GİRİŞ-AMAÇ

Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), astımlı ve kistik fibrozisli hastalarda bronşiyal mukusta kolonize olan Aspergillus fumigatus’un antijenlerine karşı allerjik yanıt sonucu gelişen bir akciğer hastalığıdır. Özellikle kistik fibrozisli hastalarda olmak üzere ABPA’nın klinik ve serolojik tanı kriterlerinden çoğunun altta yatan hastalıkla örtüşmesi tanıda gecikmelere neden olabilmektedir.Sunumumuzda ABPA tanısı ile takip ve tedavi ettiğimiz iki olgunun özelliklerinden yola çıkarak ABPA tanı ve tedavisini tartışmayı amaçladık.

OLGU

OLGU 1:31 yaşında kadın hasta, kanlı balgam yakınması nedeniyle müracaat etmesi üzerine ileri tetkik için yatırıldı.Özgeçmişinde çocukluğundan beri astma bronşiale tanısı ile tedavi görme hikayesi vardı. Göğüs grafisinde sağda orta ve alt zonda solda tüm zonlarda multipl bilateral homojen infiltrayonlar mevcuttu.Toraks BT bilateral, santral, mukusla dolu, genişlemiş bronşları gösterdi.Total IgE>3000 u/ml, aspergillus spesifik IgE (++++), kanda eozinofil % 7,9 bulunan hasta ABPA tanısı ile steroid tedavisine alındı.Tedaviyle klinik ve radyolojik cevap alınan hastada total IgE seviyesinin yüksek kalması nedeniyle ve steroid dozunu azaltmak amacıyla tedaviye ıtrakonazol eklendi.

OLGU 2:Öksürük, sarı renkli balgam çıkarma, sırt ağrısı yakınmalarıyla müracaat eden,18 yaşında kadın hastanın göğüs grafisinde alt zonlarda infiltrasyonlar mevcuttu.Özgeçmişinde küçüklüğünde balgam çıkarma nedeniyle hastanede yatarak tetkik edildiği vardı.Toraks BT'de santral kesimlerde daha belirgin bronşektazik değişiklikler görüldü.Total IgE:706,4 U/ml,aspergillus spesifik IgE (++++), kanda eozinofil % 8,9 bulunan hasta ABPA tanısı ile steroid tedavisine alındı.Tedaviye kısmen yanıt veren ve steroid yan etkilerine tolere edemeyen hastaya düşük doz oral steroid ve itrakonazol tedavisi başlandı, klinik ve radyolojik cevap alındı.

BULGULAR

.

olgu 1 yatış P-A akciğer grafi

sağda orta ve alt zonda solda tüm zonlarda multipl bilateral homojen infiltrayonlar

olgu 1:toraks BT:

Bilateral, santral, mukusla dolu, genişlemiş bronşlar görülmektedir.

Olgu 1: FOB bulguları:

sağ üst lob anterior segment mukozal infiltrasyonla tıkalı olarak görüldü.Tüm bronş sisteminde mükopürülan sekresyon mevcuttu.

Olgu 1: P-A akciğer grafisi:

Tedavi ile belirgin regresyon elde edildi:

olgu 2 yatış: P-A akciğer grafisi:

alt zonlarda homojen eldiven parmağı şeklinde infiltrasyonlar infiltrasyonlar mevcut

Toraks BT kesitleri;:

santral kesimlerde daha belirgin bronşektazik değişiklikler, homojen infiltrasyonlar görüldü.

Toraks BT kesitleri

Steroid tedavisi ile lezyonlarda gerileme saptandı.

Antifungal tedavi başlangıç P-A akciğer grafisi

Sağ üst ve orta,sol orta ve alt zonda infiltrasyonlar (radyolojik progresyon)

P-A akciğer grafi:

Steroid ve antifungal tedavinin ikinci ayında radyolojik iyileşme saptandı.

TARTIŞMA

Akciğerin, Aspergillus ile ilişkili hastalıkları hava yollarının saprofitik kolonizasyonundan yaygın invaziv hastalığa kadar gidebilen geniş bir klinik

görünümle karşımıza çıkmaktadır.Aspergillus’a bağlı akciğer hastalıkları: Allerjik aspergillozlar, saprofitik kolonizasyon ve invaziv aspergilloz olmak üzere üç grupta incelenir.ABPA, Aspergillus (özellikle de A. fumigatus) antijenine karşı oluşan aşırı duyarlılığın bir sonucudur ve allerjik aspergillozların içerisinde en sık görülenidir.Astım ve kistik fibrozis tanısı konulan hastalarda, periferik kanda eozinofili olması, AF ile yapılan deri testi pozitifliği, serumda AF presipitan antikor varlığı, serum total IgE düzeyinin 1000 ng/mL üzerinde olması, akciğer grafisinde düzelmeyen ya da geçici infiltrasyonlar, santral bronşektazi ve serumda AF spesifik IgE ve IgG saptanması tanı kriterleridir.ABPA tedavisinde kortikosteroid tedavisinin yanında altta yatan hastalığın tedavisi, bronşektazi gelişmişse düzenli göğüs fizyoterapisi yapılarak balgam atılımının sağlanması ve gerektiğinde antibiyotiklerin kullanılması önerilir.Itrakonazol yan etkisi en az olup, ABPA tedavisinde etkinliği en iyi olan antifungal ilaçtır. Prednizolon tedavisinin tek başına yetersiz olduğu hastalarda ya da prednizolon kullanılamayan hastalarda, 200-400 mg/gün, 4-6 ay boyunca kullanılması önerilmektedir.

SONUÇLAR

ABPA için spesifik semptom ve laboratuar testlerinin olmaması olguların yıllarca tanı alamamasına neden olabilir.ABPA tedavisinin iki temel hedefi vardır. Birincisi, inflamasyon ve immünolojik reaktivasyonun düzenlenmasi olup sistemik kortikosteroidler bu noktada tedavinin en önemli kısmını oluşturur. İkincisi ise fungal kolonizasyondan kaynaklanan antijenik yükün baskılanması olup itrakonazol ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir.

KAYNAKLAR

1-Ferda ÖNER ERKEKOL, Sevim BAVBEK, Özlem GÖKSEL ve ark.Allerjik bronkopulmoner aspergilloz: 3 olgu nedeniyle, Tuberk Toraks. Yıl: 2007 Cilt: 55 Sayı: 4 418-428

2-Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405-414.

3-Salez F, Brichet A, Desurmont S, Grosbois JM, Wallaert B, Tonnel AB. Effects of itraconazole therapy in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 1999; 116: 1665-1668

4-Ebru Yalçın, Nural Kiper.Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi