GİRİŞ-AMAÇ

Malign lenfomalar genellikle lenf bezlerinden köken alırlar. Ekstra nodal lokalizasyonlu malign lenfomalar nadiren görülmektedir (1). Hodgkin lenfomada, inguinal, süperfisyal servikal gibi major lenf nodları dışında tutulum yaklaşık %10 olguda izlenmektedir (2). Pulmoner tutulum, sistemik Hodgkin lenfomanon sık rastlanan bir bulgusudur. Bir otopsi çalışmasında Hodgkin lenfomada akciğer tutulumu vakaların %58’inde saptanmıştır (3). Primer pulmoner Hodgkin lenfoma oldukça nadir görülmektedir ve bugüne kadar 100’den az olgu bildirilmiş olabileceği tahmin edilmektedir (4). Ancak, bildirilen olguların genellikle eski tarihli olması ve bazılarının da primer pulmoner Hodgkin lenfoma kriterlerini tam olarak karşılamıyor olması nedeniyle, olgu sayısı konusunda kesin bir rakam vermek mümkün değildir. Primer Pulmoner Hodgkin lenfomanın tüm ekstranodal lenfomaların % 3.6’sını oluşturduğu bildirilmiştir (5).

Tredaniel ve arkadaşları 1994 yılında endobronşial Hodgkin Lenfomalı 9 olgu bildirmişler ve daha önce bildirilen 34 olguyu gözden geçirmişlerdir (6) Tredaniel et al, Eur Respir J 1994;7: 1852-1855). Kiani ve arkadaşları ise 2003 yılında endobronşial presentasyon gösteren Hodgkin lenfoma olguları üzerine literatürü gözden geçirmişler ve İngilizce literatürde primer pulmoner Hodgkin lenfoma kriterlerini karşılayan 26 olgu olduğunu bildirmişlerdir (7).



Kern ve arkadaşları (8) primer pulmoner Hodgkin hastalığı tanısı için üç tanısal kriter tanımlamışlardır:

(a) histolojik olarak Hodgkin lenfoma özellikleri taşıması,

(b) hastalığın akciğer ve minimal hiler ve mediastinal lenf nodları ile sınırlı olması

(c) pulmoner lezyonların mediastinal lezyonların uzantısı olmaması ve diğer periferik lenf nodları ile ilişkisiz olması

Bu olgu sunumunda oldukça nadir görülen primer pulmoner Hodgkin hastalığı ve endobronşial tutulumu literatür bilgileri eşliğinde tartışılmaktadır.

OLGU

Yirmi üç yaşında erkek hasta öksürük, kanlı balgam çıkarma, sağ yan ağrısı ve eforla nefes darlığı yakınmaları sebebi ile GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları servisine yatırıldı. Aile ve kişisel hastalık öyküsünde özellik yoktu. Solunum sistemi muayenesinde, sağ hemitoraksta skapula üstünde solunum sesleri azalmış olarak duyuldu. Diğer sistemlerin muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Vital parametrelerinde ateş: 36,2 °C, TA: 100/70 mmHg, nabız: 82 vuru/dk, oda havasında SpO2: %96 idi. Tam kan tetkikinde: hemoglobin: 12.2 g/dl, hematokrit: %36.4, lökosit: 13600/ mm³, trombosit: 467.000 /μl, düzeyinde idi. Eritrosit sedimantasyon hızı 96 mm/saat olarak ölçüldü. Periferik yaymada granulosit artışı, toksik granulasyon ve eritrositlerde rulo formasyonu izlendi. Rutin biyokimyasal tetkiklerde anormallik saptanmadı. Mikrobiyolojik incelemede alınan üç balgam örneğinde de aside dirençli basil (ARB) yaymaları negatif bulundu.

PA akciğer grafisinde sağ üst zonda paratrakeal çizgiyi silen düzgün sınırlı homojen dansite izlendi (Resim1). Hastanın bilgisayarlı toraks tomografisinde mediastende en büyüğü paratrakeal alanda kısa aksı 11 mm olmak üzere milimetrik boyutta multiple lenfadenopatiler, sağ akciğer üst lob ve orta lob medial segmentte 8x10x6 cm lik içerisinde hava bronkogramı izlenen konsolidasyon alanı görüldü (Resim 2). Abdominal ultrasonografi normal sınırlarda inceleme olarak değerlendirildi.

Fiberoptik bronkoskopi (FOB)’ de sağ üst lob girişini tamamen tıkayan ve intermedial bronşa uzanım gösteren vejetan görünümlü lezyon izlendi. (Resim 3a, 3b). İki defa yapılan bronşioalveolar lavaj (BAL) sitolojik incelemesinde neoplastik lezyon saptanmadı.

Bronkoskopik mukoza biyopsi materyalinde; eozinofiller, polimorf nüveli lökositler (PMN), benign lenfoid hücreler arasında, izole veya gruplar oluşturan iri, veziküler nükleuslu, belirgin nükleoluslu, atipik mononükleer hücreler ile birlikte çok sayıda multinükleer, Reed Sternberg hücresi fenotipine uygun atipik hücreler izlendi (Resim 4 a). Yapılan immünohistokimyasal boyamada bu atipik hücrelerin CD 30, CD15, Fascin ve TRAF-1 için kuvvetli pozitif reaksiyon verdiği görüldü (Resim 4 b). Bu atipik hücreler; ALK-1, CD3, CD45, EMA (epitelyal membran antijen), Sitokeratin 7 (CK7) ve sitokeratin 20 (CK20) için negatif reaksiyon vermiştir. Zeminde; hem T, hem de B hücre markerlarıyla boyanan lenfoid hücreler mevcuttu. Yapılan histokimyasal boyamalarda lezyonda mantar veya acid-fast basili izlenmedi. Bu bulgularla olguda Hodgkin Lenfoma Mikst Sellüler tip tanısı kondu.

Daha sonra yapılan kemik iliği biopsisinde normosellüler kemik iliği gözlenmiş olup, tümöral lezyon saptanmadı.

Resim 1

PA akciğer grafisinde sağ üst zonda paratrakeal çizgiyi silen nispeten düzgün sınırlı homojen dansite izlenmekte

Resim 2

Bilgisayarlı toraks tomografisinde mediastende en büyüğü paratrakeal alanda kısa aksı 11 mm olmak üzere milimetrik boyutta multiple lenfadenopatiler, sağ akciğer üst lob ve orta lob medial segmentte 8x10x6 cm lik içerisinde hava bronkogramı izlenen konsolidasyon alanı görüldü

Resim 3a

Fiberoptik bronkoskopide ana karina seviyesinde endobronşiyal kitlenin yerleşimi görülmekte

Resim 3b

Fiberoptik bronkoskopide sağ üst lob girişini tamamen tıkayan ve intermedial bronşa uzanım gösteren vejetan görünümlü lezyon izlenmekte

Resim 4a

Bronş mukoza biyopsisi. Eozinofiller, polimorf nüveli lökositler, benign lenfoid hücreler arasında iri, bazıları multinükleer, Reed-Sternberg tipi atipik hücreler görülüyor

Resim 4b

Reed-Sternberg tipi hücrelerde immünohistokimyasal TRAF-1 pozitifliği

TARTIŞMA

Endobronşial primer pulmoner Hodgkin lenfoma çok nadirdir. Molten 1934 yılında 2 olgu bildirmiştir. Tredaniel ve arkadaşları 1994 yılında endobronşial Hodgkin Lenfomalı 9 olgu bildirmişler ve daha önce bildirilen 34 olguyu gözden geçirmişlerdir (6). Kiani ve arkadaşları ise primer pulmoner Hodgkin lenfoma üzerine literatür gözden geçirmesinde, literatürde bildirilmiş olan bazı olguları; tümörün bronkoskopide görülmemiş olması ve endotrakeal tümörlerin endobronşial tutulumu olmaması gibi nedenlerle, ekarte etmişler ve İngilizce literatürde 26 adet primer endobronşial tutulum gösteren Hodgkin lenfoma olduğunu bildirmişlerdir (7).

Primer pulmoner Hodgkin hastalığı en sık 35 yaş altı ve 60 yaş üstünde görülmektedir. Hastalar en çok kesik kesik kuru öksürükten yakınmaktadır. Bu durumdaki olguların yarısında hemoptizi mevcuttur. Radyolojik olarak en sık üst zonları tutan içerisinde kavitasyonların da görüldüğü soliter veya multinodüler kitle şeklinde izlenmektedir. Çok nadir olarak olgumuzdakine benzer şekilde, parankim içerisinde, fibrin ve mukopolisakkaritten zengin matriks içerisinde fibroblastarın ve Hodgkin hastalığına özgü hücresel elemanların bulunduğu konsolide alanlar da bildirilmiştir (9,10). Primer Pulmoner Hodgkin lenfomada en sık rastlanan histopatolojik tipler; nodüler sklerozan ve mikst sellüler tiptir. Bronşiyal tutulum sık saptansa da distal obstrüksiyona yol açan endobronşial lezyon çok nadirdir. Bronkoskopi ve bronşiyal sitoloji çoğu vakada yetersiz sonuçlar vermektedir. Endobronşiyal tutulum gösteren vakalarda bile Reed-Sternberg hücre yokluğu nedeniyle kesin tanıda zorluklar yaşanmaktadır (9,11). Bizim olgumuzda da sağ üst lob girişini tamamen tıkayan endobronşiyal lezyondan bronkoskopik biopsi ile tanı konulmuştur

Sistemik Hodgkin lenfomada endobronşial tutulumun;tümörlü lenf nodlarından trakeaya direkt invazyon ile veya kan yoluyla olabileceği bildirilmekle beraber, primer endobronşial lezyonlarda patogenez net değildir (12). Endobronşial lezyonların mukoza assosiye lenfoid dokudan gelişebileceği düşünülmektedir (13). Ancak, saptanamamış bir başka primer lezyondan hematojen metastaz olasılığı da dikkate alınmalıdır.

Bizim olgumuz primer pulmoner Hodgkin lenfoma kriterlerine uygundu. Zira olgumuzda Kern’in tanımladığı kriterlerden ikisi olan histolojik olarak Hodgkin lenfoma özellikleri taşıması ile hastalığın akciğer ve minimal hiler ve mediastinal lenf nodları ile sınırlı olması koşulları mevcuttu. Olguya endobronşial lezyondan alınan mukoza biyopsi örneklerinde histopatolojik ve immünhistokimyasal boyamalar neticesi ile Hodgkin lenfoma tanısı konuldu. Toraks tomografide mediastinal milimetrik boyutta lenf nodları, sağ üst ve orta lobda konsolidasyon alanı izlendi. Olgumuzda cerrahi evreleme amaçlı splenektomi yapılmadığı için üçüncü kriter tam olarak karşılanamamıştır. Bununla beraber, tıbbi literatürde bildirilen olgularda primer Hodgkin vakasında cerrahi evreleme yapılmadığı ve tomografi, ultrasonografi ve klinik taramalarda periferik lenf nodu tutulumu ve hepatosplenomegali saptanmadığı göz önünde bulundurulduğunda olgumuzun bu kriteri de karşılayabileceği kanısına varılmıştır.

Primer pulmoner Hodgkin lenfomanın klinik ve radyolojik ayırıcı tanısında tüberküloz, fungal enfeksiyonlar, Wegener granulomatozis, Langerhans histiositozis ile birlikte sekonder Hodgkin lenfoma ve Hodgkin lenfoma dışı maligniteler akılda tutulmalıdır (10,14). Ayırıcı tanıda önemli bir nokta da primer ve sekonder pulmoner hodgkin lenfoma ayrımıdır. Primer pulmoner Hodgkin lenfoma genellikle akciğerin üst kısımlarında nodüler veya multinodüler lezyonlar oluştururken, sekonder Hodgkin lenfoma genellikle diffüz bir yayılım gösterir. Ayrıca, sekonder tümör, akciğer ile birlikte başka organlara da yayılır. Sekonder pulmoner Hodgkin lenfomanın prognozu kötü iken, primer pulmoner Hodgkin lenfomanın prognozu genellikle iyidir (15). Ancak, infiltratif paterne sahip ve kötü prognoz gösteren primer pulmoner Hodgkin lenfoma olgusu da bildirilmiştir (16). Ancak, infiltratif patern gösteren olguların primeri saptanamamış bir sekonder Hodgkin lenfomayı yansıtıyor olma olasılığı dikkate alınmalı ve ilave araştırmalarla bu olasılık ekarte edilmelidir.

Patolojik ayırıcı tanıda ise özellikle çocuklarda ve bizim hastamızda da olduğu gibi genç hastalarda enfeksiyoz mononükleosis, ile periferal T hücreli lenfoma, anaplastik iri hücreli lenfoma (Ki-1), ve non-Hodkin lenfoma dikkate alınmalıdır. Periferal T Hücreli lenfoma özellikle T hücre marker’larını ekspresse eder. Ancak, CD 15 ve CD 30 pozitifliği de görülebilir. Anaplastik iri hücreli lenfoma ALK 1 ve EMA Pozitifliği ile Hodgkinden ayrılabilir. EMA, CK 7 ve CK20 gibi epitelyal marker’ların negatif boyanması da indiferansiye karsinoma olasılığını ekarte etmiştir. Olgumuzda Hodgkin tanısı için tipik olan Reed Sternberg tipi hücrelerin saptanması ve bu hücrelerin CD30, CD15, fascin ve TRAF 1 için pozitif reaksiyon vermesinin yanı sıra, ALK-1, CD3, CD 45, EMA, CK7 ve CK20 için negatif reaksiyonu bizim olgumuzda Hodgkin lenfoma tanısının konmasını sağlamıştır.

Bronşioalveolar lavaj (BAL) sitoloji bizim olgumuzda tanıya yardımcı olmadı. Malur ve arkadaşlarının sunduğu olguda da endobronşial Hodgkin lenfomada bu yöntemlerle tanı konulamamıştır (17). Bunun nedeni; endobronşial Hodgkin lenfoma olgularında lezyonun submukozal yerleşimli olduğu ve sitolojik örneklerde diagnostik hücre elde edilemediği şeklinde açıklanabilir.

Olgumuz lokalize tek komsu ekstralenfatik organ veya bölge tutulumu nedeniyle evre IIE olarak kabul edilmiştir Büyük bir mediastinal kitlenin varlığı Ann Arbor evrelemesinden ve yaş, cinsiyet, B semptomları gibi prognostik faktörlerin hepsinden daha önemli bir prognoz göstergesidir. Bu nedenle masif mediastinal kitle olmaksızın endobronşiyal tutulum, kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilmemelidir (14).

Endobronşial tutulumlu primer pulmoner Hodgkin olgularında Kemoterapi ve radyoterapi temel tedavi yöntemleridir. İleri derecede hava yolu obstrüksiyonları mevcut ise endobronşiyal tedaviler kullanılabilir (18,19). Bizim olgumuzun tedavisinde kemoterapi uygulandı.

Hodgkin lenfomada pulmoner tutulum Stage IV lezyonu oluşturmakta ve kötü prognoz göstermektedir. Ancak, primer Pulmoner Hodgkin lenfomanın prognozu erken müdahale yapıldığında iyidir (17, 20). Primer endobronşial tutulumun olmasının prognozu olumsuz etkileyen bir faktör olmadığı bildirilmektedir (12).

Sonuç olarak; primer endobronşiyal/pulmoner Hodgkin lenfoma nadir görülen bir tümör olmakla birlikte endobronşiyal kitlelerin klinik, radyolojik ve patolojik ayırıcı tanısında dikkate alınması ve gerekli immünohistokimyasal panelin kullanılarak doğru tanıya ulaşılması gereken bir tümör olduğu kanaatindeyiz.. Aksi takdirde, hatalı bir tanı ile uygulanabilecek olan bir tedavi ile, esasen iyi prognozlu olan bir tümörün can kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

1.Colby TV, Yousem SA. Pulmonary lymphoid neoplasm. Semin Diagnostic Pathology 1985; 2:183-196

2. Peters M, Hasselback R, Brown T (1968) The natural history of the lymphomas related

to the clinical classifications. In: Zarafonetis CJD (ed) International Conference on

Leukemia-Lymphoma. Lea and Febinger, Philadelphia, p 357

3.Gallagher CJ, Knowless GK, Habeshaw JA, Green M, Malpas JS, Lister TA. Early involvement of the bronchi in patients with malignant lymphomas. Br J Cancer 1983;48:777-781.

4. Saad RS, Leon ME, Olson RR. Pathologic quiz CASE: A localized pulmonary consolidation in a young women. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127:e49-e50.

5. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 1972;29:252-60.

6. Tredaniel J, Peillon I, Ferme C, et al. Endobronchial Presentation of Hodgkin’s disease: A report of 9 cases and review of the literature. Eur Respir J 1994;7:1852-5.

7.Kiani B, Magro CM, Ross P. Endobronchial presentation of Hodgkin Lymphoma: a review of literature. Ann Thorac Surg 2003;76:967-972.

8. Kern WH, Crepeau AG, Jones JC. Primary Hodgkin’s disease of the lung. Report of four cases and review of the literature. Cancer 1961; 14: 1151-65.

9. Radin AI. Primary pulmonary Hodgkin’s disease. Cancer 1990; 65: 550-63.

10. R.R. Pai, C.V. Raghuveer, R.T. Philipose and A.B. Shetty1 ‘Primary Pulmonary Hodgkin’s Disease: A Distinct Entity’ Departments of Pathology and Surgery1, Kasturba Medical College, Mangalore, Karnataka, India

11. Boshnakova T, Michailova V, Koss M, Georgiev C, Todorov T, Sarbinova M. Primary pulmonary Hodgkin’s disease–Report of two cases. Respir Med 2000; 94: 830-1.

12. Kim KI, Lee JW, Lee MK, Lee CH, Park SK. CASE: Polypoid endobronchial Hodgkin’s disease with pneumomediastinum. The British J Radiol 1999;72:392-394.

13. Harper PG, Fisher C, McLennan K, Souhami RL. Presentation of Hodgkin’s disease as an endobronchial lesion. Cancer 1984; 53:147-150

14. Gözü A, Kalaç N, Koca N, Demirağ F, Özaydın E. Hodgkin Lenfomada Endobronşiyal Tutulum’ Solunum Hastalıkları 2006; 17: 133-136

15. Saad RS, Leon ME, Olson RR. Pathologic quiz case: A localized pulmonary consolidation in a young women. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127:e49-e50.

16. Chetty R, Slavin JL, O’Leary JJ, Ansari N, Gutter KC. Primary Hodgkin Disease of the lung Pathology 1995; 27:111-114.

17. Malur PR, Gaude GS, Bannur HB, Anurshetru SB, Suranagi VV, Kangle RP, Dhumale AJ, Patil PH, Davanagere R. Primary Endobronchial Hodgkin’s Disease. Lung India 2009; 26: 136-138.

18. Longo DL, Russo A, Duffy PL, et al. Treatment of advanced-stage massive mediastinal Hodgkin's disease: the case for combined modality treatment. J Clin Oncol 1991; 9: 227–235.

19. Bahram Kiani, BS, Cynthia M. Magro, MD, Patrick Ross, Jr, MD, PhD Endobronchial presentation of Hodgkin lymphoma: a review of the literature Ann Thorac Surg 2003;76:967-972

20. Gregory JJ, Ribaudo CA, Grace WS. Endobronchial Hodgkin’s disease. Ann Int Med 1965;3:579-86).