GİRİŞ-AMAÇ

Lokal ileri evre küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) hastalarında cerrahi ile kombine edilmiş KT ve/veya RT tedavileri sonrasında hastaların bir bölümünde tam veya tama yakın yanıt elde edilebilmektedir. Bu hastalarda gerek tam yanıtın preoperatif olarak net olarak ortaya konulamaması ve gerekse de lokal nüks riskini azaltmak amacıyla cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ayrıca bu hastaların yönetim şeklinin nasıl olması konusunda yeterli veri de bulunmamaktadır. Bu hastalarda kürün derecesinin (tam veya tama yakın) belirlenmesi için, preoperatif elde edilen PET verilerinin, cerrahi ile histopatolojik olarak doğrulanması gereklidir. PET bu anlamda cerrahi girişimde planlayıcı bir rol üstlenebilir. Bu çalışmada; KT ve/veya RT sonrasında rezektif cerrahi uygulanmış ve tam veya tama yakın yanıt elde edilmiş olgularda; nüks ve sağkalım oranları ile preoperatif değerlendirmede PET’in rolünün saptanması amaçlanmıştır.

YÖNTEM-GEREÇLER

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle KT ve/veya RT sonrası akciğer rezeksiyonu (lobektomi veya pnömonektomi) uygulanan ve N0 hastalardan; patolojik canlı tümör hücresi saptanmayan (grup 1) veya bir santimetreden daha küçük alanda tümör saptanan (grup 2) hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar, nüks ve sağkalım özellikleri yönünden karşılaştırıldı.

BULGULAR

Kasım 2001 ile Mayıs 2010 arasında İzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniğinde 268 hastaya KT ve/veya RT sonrası akciğer rezeksiyonu uygulandı. Bu hastalar arasında 46’sı (%17.2) grup 1’e ve 30’u (%11.2) grup 2’ye dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların preoperatif özellikleri tablo 1’de gösterildiği şekildeydi.

Hastalara uygulanan operasyonlar ve operasyon sonuçları tablo 2’de gösterildiği şekildeydi.

Çalışmaya alınan hastalar ortalama 29.9 ±2.6 (1.3-97.3) ay takip edildi ve 5 yıllık genel sağkalım oranı % 51.5 olarak hesaplandı (Şekil 1). Grup 1’de 5 yıllık sağkalım oranı %60.0 iken grup 2’de %34.8 idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.7) (Şekil 2).

Patolojik tümör varlığı, cT, cN, cEvre, histoloji ve preoperatif tedavi şekli dahil edilerek yapılan cox regresyon analizinde sağkalıma tek etkili değişken KT ve/veya RT öncesi nodal durum olarak saptandı (Tablo 3). cN0 ve cN2 olan hastalarda 5 yıl sağkalım oranları sırası ile %66.0 ve %24.4 idi.

Grup 1’de nüks görülme oranı, grup 2’ye göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük saptandı (sırası ile %17.4’e %40.0; p= 0.04). Patolojik tümör varlığı, cT, cN, cEvre, histoloji, operasyon ve preoperatif tedavi şekli dahil edilerek yapılan multivaryete analizde, nüks oluşumuna etkili tek değişkenin, tedaviye tam yanıt olduğu belirlendi (Tablo 4). Grup 1’de nüks görülme oranı %17.4 iken grup 2’de %40 oranında nüks görüldü.

Ameliyat öncesi hastaların 24’ü PET ile değerlendirildi. PET sonuçları tablo 5’te gösterilmiştir. PET için pozitif ve negatif tahmin değerleri sırası ile %63.6 ve %76.9 olarak hesaplandı (Tablo 6).

Tablo 1; Hastaların preoperatif özellikleri

		Grup 1		Grup 2		p
		n	Oran (%)	n	Oran (%)
Toplam		46		30
Cinsiyet	Erkek	42	91.3	29	96.7	0.64
	Kadın	4	8.7	1	3.3
Histoloji	Skuamöz	23	50.0	20	66.7	0.001
	Adenoca	4	8.7	9	30.0
	KHDAK	19	41.3	1	3.3
cT	2	3	6.5	3	10.0	0.81
	3	6	13.0	3	10.0
	4	37	80.5	24	80.0
cN	0	31	67.4	19	63.3	0.8
	2	15	32.6	11	36.7
cEvre	2B	4	8.7	1	3.3	0.5
	3A	5	10.8	5	16.7
	3B	37	80.5	24	80.0
Preop Tedavi	KT	32	69.6	26	86.6	0.21
	RT	5	10.8	2	6.7
	KRT	9	19.6	2	6.7

Tablo 2: Uygulanan operasyonlar ve sonuçları

		Grup 1		Grup 2		p
		n	Oran (%)	n	Oran (%)
Operasyon	Lobektomi	29	63.1	22	73.3	0.46
	Pnömonektomi	17	36.9	8	26.7
Mortalite	Yok	43	93.5	29	96.7	1.0
	Var	3	6.5	1	3.3
Sonuç	Hastalıksız sağ	29	63.1	15	50.0	0.1
	Hastalıklı sağ	2	4.3	6	20.0
	Hastalıktan Ölüm	6	13.0	6	20.0
	Hastalık dışı ölüm	9	19.6	3	10.0
Nüks	Yok	38	82.6	18	60.0	0.04
	Lokal	5	10.9	6	20.0	0.15
	Uzak	2	4.3	5	16.7
	Lokal+Uzak	1	2.2	1	3.3

Şekil 1: Genel sağkalım eğrisi

Şekil 2: Her iki grubun sağkalım eğrileri

Tablo 3: Sağkalıma etkili değişken için cox regresyon analizi

	p	Risk Oranı
cN	0.008	1.8

Tablo 4: Nüks oluşumuna etkili değişken için multivaryete analizi

	p	Risk Oranı
Tümör varlığı	0.03	3.2

Tablo 5: PET sonuçları

		n	Oran (%)
Pozitif	Doğru (DP)	7	63.6
	Yanlış (YP)	4	36.4
Negatif	Doğru (DN)	10	76.9
	Yanlış (YN)	3	23.1

Tablo 6: PET için hesaplama şekli ve hesaplanan değerler

	Hesaplama	Oran (%)
Sensitivite	DP/DP+YN	70.0
Spesifite	DN/DN+YP	71.4
Pozitif Tahmin Değeri	DP/DP+YP	63.6
Negatif Tahmin Değeri	DN/DN+YN	76.9
Doğruluk	DP+DN/Toplam	70.8

TARTIŞMA

Lokal ileri evre KHDAK’de (evre 3A ve 3B) tedavi hala tartışmalıdır. Bu hastalarda tek başına cerrahi tedavi istenilen sonuçları elde etmekten uzaktır ve multimodalite tedavileri ile (KT ve/veya RT ile birlikte cerrahi tedavi) rezektabilite ve sağkalım oranlarının arttığı gösterilmiştir. Özellikle N2 hastalıkta gerileme sağlanan ve komplet rezeksiyon yapılan hastalarda prognozun daha iyi olduğu bir çok yazar tarafından bildirilmiştir (1-7).

KT ve/veya RT uygulanan hastalarda postoperatif dönemde %4 ile %23 arasında tam, %10’lar civarında tama yakın yanıt elde edildiği, KT ilave olarak yüksek doz RT uygulanan hastalarda tam patolojik yanıt oranının %45’lere çıktığı bildirilmiştir (3-15).

Patolojik olarak tam veya tama yakın yanıtın prognostik bir faktör olduğu bazı yazarlarca bildirildiyse de sedece bu konu üzerinde çok fazla araştırma bulunmamaktadır. Bu grup hastalarda prognozun oldukça iyi olması beklense de özellikle uzak rekürrensler başarı oranını ileri derecede azaltmaktadır (1,6,15). Kim ve ark.ları (11) KRT sonrası pnömonektomi yapılan hastalarda 5 yıl sağkalım oranının patolojik tam yanıt elde edilenlerde %48 ve evre 1’de %43 olduğunu bildirmiştir.

PET, konvansiyonel yöntemlere göre; anatomik bilgiden daha çok metabolik bilgi sağlaması nedeniyle daha yararlıdır. Ancak sınırlı seviyedeki canlı tümör hücrelerini saptamada etkinliği sınırlı olabilmektedir. Bu nedenle tam veya tama yakın patolojik yanıtı belirlemede başarısı, operasyon öncesi herhangi bir onkolojik tedavi almayan hastalara göre daha sınırlı kalmaktadır (16). Cerfolio (17); KT sonrası PET’in pozitif tahmin değerinin %100, negatif tahmin değerinin ise %67 (üç hastadan biri yanlış negatif) olduğunu bildirmiştir.

SONUÇLAR

KT ve/veya RT sonrası akciğer rezeksiyonu uygulanan ve tam ya da tama yakın yanıt elde edilen hastalarda, sonuçlar yüz güldürücü değildir. Bu hastaların nüks açısından yakın takibi gereklidir. Ayrıca bu hastalarda cerrahi öncesi tam ya da tama yakın yanıtın belirlenmesinde PET yeterince güvenli görünmemektedir.

KAYNAKLAR

1- Vansteenkiste J, de Leyn P, Deneffe G, et al. Present status of induction treatment in stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: a review. Eur J Cardiothorac Surg 1998 13:1-12

2- Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, et al. Induction therapy for non-small cell lung cancer with involved mediastinal nodes in multiple stations. Chest 2000 118:123-8

3- Ciriaco P, Rendina EA, Venuta F, et al. Preoperative chemotherapy and immunochemotherapy for locally advanced stage IIIA and IIIB non small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995 9:305-9

4- Eckersberger DK, Kappel S, Mittlböck M, et al. The TP53 genotype but not immunohistochemical results is predictive of response to cisplatin-based neoadjuvant therapy in stage III non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999 117:744-50

5- Granetzny A, Striehn E, Bosse U, et al. A phase II single-institution study of neoadjuvant stage IIIA/B chemotherapy and radiochemotherapy in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2003 75:1107-12

6- Voltolini L, Luzzi L, Ghiribelli C, et al. Results of induction chemotherapy followed by surgical resection in patients with stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer: the importance of the nodal down-staging after chemotherapy. Eur J Cardiothorac Surg 2001 20:1106-12

7- Segawa Y, Ueoka H, Kiura K, et al. A phase II study of cisplatin and 5-fluorouracil with concurrent hyperfractionated thoracic radiation for locally advanced non-small-cell lung cancer: a preliminary report from the Okayama Lung Cancer study Group. Br J Cancer 2000 82:104-11

8- Betticher DC, Schmitz SFH, Tötsch M, et al. Mediastinal lymph node clearance after docetaxel-cisplatin neoadjuvant chemotherapy is prognostic of survival in patients with stage IIIA pN2 non-small-cell lung cancer: a multicenter phase II trial. J Clin Oncol 2003 21:1752-9

9- Milleron B, Westeel V, Quoix E, et al. Complete response following preoperative chemotherapy for resectable non-small cell lung cancer. Chest 2005 128:1442-7

10- Cappuzzo F, Selvaggi G, Gregorc V, et al. Gemcitabine and cisplatin as induction Chemotherapy for patients with unresectable stage IIIA-bulky N2 and stage IIIB nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 2003 98:128-34

11- Kim AW, Faber A, Warren WH, et al. Pneumonectomy after chemoradiation therapy for non-small lung cancer: does “side” really matter? Ann Thorac Surg 2009 88:937-44

12- Phernambucq ECJ, Spoelstra FOB, Paul MA. Evaluation of a treatment strategy for optimising preoperative chemoradiotherapy in stage III non-small- lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009 36:1052-7

13- Weder W, Collaud S, Eberhardt WEE, et al. Pneumonectomy is a valuable treatment aption after neoadjuvant therapy for stage III non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 139: 1424-30

14- Cerfolio RJ, Bryant AS, Ojha B. Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006 131: 1229-35

15- Sonett JR, Suntharalingam M, Edelman MJ, et al. Pulmonary resection after curative intent radiotherapy (>59 Gy) and concurrent chemotherapy in non-small-cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004 78:1200-4

16- Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, et al. Repeat 18-F-FDG PET monitoring neoadjuvant chemotherapy in patients with stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2007 55:165-71

17- Cerfolio RJ, Ojha B, Mukherjee S. Positron emission tomography scanning with 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose as a predictor of response of neoadjuvant treatment for non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003 125:938-44