[EP-056]

EPOSTER OTURUMU-05 | Tarih ve Saat: 21.10.2010, 18:00 - 19:00 | Salon: EPOSTER SALONU

Bingöl’de Yeni Kurulan Göğüs Cerrahisi Kliniğinde 550 Gün’ün Değerlendirilmesi

Hüseyin Melek1, İdris Baluken2, Elif Torun2, Melih Eray Kaplan3, Necla Cengiz3, Remzi Arslan4, Mihriban Gürbüzel4
1Bingöl Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Bingöl
2Bingöl Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Bingöl
3Bingöl Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Bingöl
4Bingöl Devlet Hastanesi, Patoloji Kliniği, Bingöl

AMAÇ: Bingöl Devlet hastanesinde Eylül 2007 tarihinde yeni kurulan göğüs cerrahisi kliniğinde yapılan operasyonlar ve sonuçlarının sunulması amaçlandı. MATERYAL-METOD: Eylül 2007 ile Mart 2009 tarihleri arasında göğüs cerrahi kliniğine yatırılarak tedavi edilen hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu dönemde kliniğimize 189 hasta yatırıldı. Yirmi-yedi torakotomi, 3 mediastinoskopi, 3 videotorakoskopi, 45 tüp torakostomi, 7 bronkoskopi, 5 göğüs duvarı bening kitle eksizyonu, 2 trakeostomi ve 8 hastaya diğer ameliyatlar yapıldı. Beş hastaya tomografi eşliğinde transtorasik ince iğne aspirasyon (TTİA) biyopsisi uygulandı. BULGULAR: Torakotomi uygulanan 4 hastaya cerrahi anatomik akciğer rezeksiyonu (2’sine Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısıyla lobektomi ve lenf nodu diseksiyonu, 1’ine bronşektazi, 1’ine ateşli silah yaralanması nedeniyle) uygulandı. Kist hidatik hastalığı nedeniyle 2 hastaya kistotomi ve kapitonaj uygulanırken, 6 hastaya pnömotoraks nedeniyle, 2 hastaya tüberküloz ampiyem ve plevral kalınlaşma nedeniyle total dekortikasyon, 1 hastaya yabancı cisim aspirasyonu, 2 hastaya diyafragma eventrasyonu, 3 hastaya tanısal torakotomi ve 8 hastaya diğer nedenlerle torakotomi uygulanmıştı. Kliniğimizde tüp torakostomi uygulanan 45 hastanın 24’üne spontan pnömotoraks, 18’ine travmatik, 3’üne diğer nedenlerle uygulanmıştı. TTİA yapılan 4 hastaya akciğer karsinomu tanısı konuldu. Operasyon uygulanan hastalarımızdan 3’ünde komplikasyon gelişti (1 uzamış hava kaçağı, 1 pnömotoraks, 1 hemoraji). Hastalarımız da mortalite saptanmadı. SONUÇ: Yeni kurulan göğüs cerrahisi kliniğinde akciğer kanseri’de dahil olmak üzere birçok hastalığın cerrahi tanı ve tedavisi sağlanmıştır. Uygun hastalarda hem tanı hem de tedavi işlemlerinin yapılması hastaların sağlık hizmetine ulaşılabilirliğini arttıracağı gibi büyük şehirlerdeki sağlık merkezlerindeki yığılmaları azaltabilecektir.

GİRİŞ-AMAÇ

Ülkemizde bazı illerde olduğu gibi Bingöl ilimizde de acil müdahale gerektiren hastaların yanında, akciğer kanseri gibi erken tanı ve tedavisinin çok önemli olduğu hastalar, gerek teknik donanım yetersizliği, gerekse uzman doktor ve yetişmiş sağlık personeli eksikliği nedeniyle çevre illerde bulunan büyük merkezlere ya da bölge hastanelerine sevk edilmektedirler. Hasta sevki sırasında yaşanılan sıkıntıların yanında, büyük şehirlerde ki sağlık merkezlerinde hasta yığılmaları oluşmakta ve halkın sağlık hizmetine ulaşımı zorlaşmaktadır.

Daha önce birkaç göğüs cerrahi uzmanın kısa süreli ve geçici olarak çalışmış olduğu ancak düzenli göğüs cerrahi kliniğinin kurulmadığı ve bir defa yapılan meme kanseri operasyonu dışında hiçbir kanser ameliyatı yapılmamış küçük bir doğu anadolu ili olan Bingöl’de Eylül 2007’de göğüs cerrahisi kliniği kuruldu.

Bu yazıda, göğüs cerrahi kliniğine mecburi hizmet süresince (550 gün) yatırılarak tedavi edilen hastalar ve yapılan operasyonlar retrospektif olarak incelendi.


YÖNTEM-GEREÇLER

Eylül 2007 ile Mart 2009 tarihleri arasında toplam 189 hasta göğüs cerrahi kliniğine yatırılarak takip ve tedavi edildi. Bu hastalara yapılan işlemler retrospektif olarak gözden geçirildi.


BULGULAR

Kliniğimizde en çok uygulanan işlem 45 hastaya uygulanan tüp torakostomi idi. Primer spontan pnömotoraks nedeni ile 24 hastaya tüp torakostomi uygulanırken, 10 hastaya travmatik pnömotoraks, 8 hastaya travmatik hemopnömotoraks nedeni ile tüp torakostomi uygulanmıştı.

Torakotomi uygulanan hastalardan 4’üne anatomik akciğer rezeksiyonu uygulandı. İki hastada rezeksiyon nedeni Küçük Hücreli Dışı Akciğer Karsinomu (KHDAK) iken 1 hastada bronşektazi, 1 hastada ise ateşli silah yaralanması idi [Resim 1]. KHDAK nedeni ile opere edilen her iki hasta post operatif 3. yılında olup, sorunsuz olarak halen poliklinik takibindedir. Her iki hastanın polikliniğimize başvuru tarihi ile operasyon sonrası taburculuk tarihi 1 aydan kısaydı. Anatomik rezeksiyon uygulanan hastalarda mortalite ve morbidite saptanmadı. Tüberküloz ampiyem plevral kalınlaşma nedeniyle 2 hastaya total dekortikasyon operasyonu uygulandı. Bir hastada sol torakotomi ile göğüs duvarı kaynaklı 10 cm çaplı kitle (Dev fibrolipom) çıkartıldı [Resim 2]. Çalışmamızda pnömotoraks hastalığı 6 hasta (%22) ile en sık görülen torakotomi ameliyatı nedeniydi. Torakotomi uygulanan 27 hastanın 2’sinde (%7) ameliyat sonrası komplikasyon gelişti (1 hastada uzamış hava kaçağı, 1 hastada post operatif 20. gün pnömotoraks).

Kliniğimizde üç hastaya 2’si tanısal, biri rekürren pnömotoraks nedeni ile VATS uygulandı. Bir hastaya adenokarsinom tanısı konuldu. Üç hastaya mediastinoskopi operasyonu yapıldı. İki hastaya sarkoidoz tanısı konuldu. Diğer hastada mediastinal tümör yayılımı tespit edilmedi. Skalen ve sağ alt servikal lenf nodu biyopsisi uygulanan 3 hastanın birine tüberküloz, birine lenfoma, birine nüks lipom tanısı konuldu. Bronkoskopi uygulanan 7 hastanın 5’i yabancı cisim çıkartılması için yapılmıştı. 1 hastada işlem başarısız oldu [Resim 3,4]. Uygulanan diğer operasyonlar Tablo 1 de görülmektedir.

TTİA ile 4 hastaya KHDAK tanısı konuldu. Bir hasta operasyon için yapılan hazırlıkta kardiyoloji konsültasyonu neticesinde yüksek riskli olarak değerlendirilmesi, bir hastanın uzak metastazları nedeniyle inoperable olarak değerlendirilmesi ve bir hastada o dönemde biyokimya ve kan gazı cihazlarındaki arıza nedeniyle gecikme olmaması için üç hastanın ileri bir merkeze sevki sağlandı.

Kliniğimizde bu dönemde hiçbir hastada mortalite saptanmadı.



Tablo Yapılan Vakaların Dökümü



Resim 1

KHDAK tanısı konularak Bingöl’de ilk defa cerrahi tedavisi yapılan hastanın başvuru anındaki Akciğer, BT, TTİA görünümü ve postoperatif akciğer grafisi


Resim 2

Sol torakotomi ile çıkartılan göğüs duvarı kaynaklı 10 cm çaplı kitle (Dev fibrolipom).


Resim 3

Hemoptizi ve hırıltılı solunum, genel durum bozukluğu ile acil servise getirilen üç yaşındaki kız çocuğunda, üst servikal özofagusta ki kama şeklinde kanamaya yol açan, çıkartılan yabancı cisim.


Resim 4

Yıllardır tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve gelişme geriliği nedeniyle cocuk uzmanları tarafından takipte olan 12 yaşındaki erkek hastanın göğüs hastalıkları konsültasyonu neticesinde akciğer grafisinde intermedier bronşa uyan lokalizasyonda opasite tespit edilmesi üzerine yapılan Rigit bronkoskopi de intermedier bronştaki yabancı cisim çıkartılamadı. Hastaya sağ torakotomi yapıldı. Bronkotomi ile intermedier bronştaki yabancı cisim çıkartıldı. Hasta komplikasyonsuz şifa ile taburcu edildi.


TARTIŞMA

Göğüs cerrahisi kliniği 5 ameliyat masası, 10 yataklı yoğun bakımı olan hemen hemen tüm branşlarda uzman hekimlerin bulunduğu 350 yataklı Bingöl Devlet hastanesinde 2007 yılında göğüs hastalıkları kliniği içerisinde oluşturuldu. Yeni kurulan kliniklerin en büyük problemlerinden birisi yeterli teknik donanım ve alt yapının eksik olmasıdır. Bunun yanında daha önce göğüs cerrahisi yapılmayan bir merkezde yardımcı sağlık personelinin donanım yetersizliği ilave edildiğinde eksiklerin giderilmesi vakit almaktadır. Nitekim yeni kurulan kliniğimizde bu eksiklerin giderilebilmesi ve hizmet içi eğitimin tamamlanabilmesi amacıyla ilk ay torakotomi yapılamamıştır. İlk olarak hastanenin kullanılması planlanan teknik donanımı tespit edildi. Operasyonlarda VATS için laparoskopi seti, mediastinoskopi için Kulak Burun Boğaz kliniğinin larengoskopi seti, torakotomilerde orta boy otomatik sternotomi ekartörü ve diğer cerrahi aletler için ortak cerrahi set kullanıldı. Endobronşial görüntüleme ve tedavi amacıyla tüm boylardan oluşan rigit bronkoskopi seti ve göğüs hastalıkları kliniği ile ortak kullanılan fiberoptik bronkoskopi kullanıldı. Eksik malzemeler için teknik şartnameler hazırlanarak temini için gerekli başvurular yapıldı.

Kliniğimizde en çok uygulanan işlem tüp torakostomi ve en çok nedeni de PSP olarak tespit edildi. PSP’nin Bingöl ilinde yıllık görülme insidansı literatür ile uyumlu olarak saptandı (11/100000 )(1). Ancak kist hidatik nedeniyle 2 hastaya torakotomi uygulandığı, 1 hasta operasyon önerisini kabul etmeyerek sevk edildiği düşünüldüğünde Bingöl ilinde yoğun bir şekilde hayvancılıkla uğraşılması ve ülkemizde kist hidatiğin en sık Doğu Anadolu, Güneydoğu Anadolu ve İç Anadolu’ da görülüyor olmasına rağmen kist hidatik insidansı literatüre göre düşük olarak tespit edildi (2).

Küçük Hücreli Dışı Akciğer kanseri (KHDAK) dünya’da halen en sık ölüm nedeni olan kanser türüdür (3). Tüm gelişmelere rağmen akciğer kanserinin erken evrede tanısının konulması her zaman mümkün olmamakta, tanısı konulduğunda vakaların yaklaşık olarak üçte biri cerrahi evre de olmaktadır. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde uygun evrede yapılan cerrahi rezeksiyon ile en iyi sağ kalım elde edilmektedir (4,5). Tuffier T. (6) tarafından 1891 tarihinde gerçekleştirilen ilk akciğer rezeksiyonu sonrasında giderek gelişen göğüs cerrahisi, diğer cerrahi branşlara göre daha fazla görülen postoperatif komplikasyonların fazlalığı ile bilinmektedir (7,8). Ülkemizde bazı illerde olduğu gibi Bingöl ilimizde de akciğer kanserinin erken tanısının konulması için bazen gerekli olabilen bronkoskopi ve TTİA işleminin yapılabilmesi, oluşabilecek komplikasyonları ve tanı konulması sonrası uygun evrede akciğer kanseri cerrahi tedavisinin uygulanması; teknik donanım yetersizliği, doktor ve yetişmiş sağlık personel eksikliği, mortalite ve morbidite yüksekliği nedeniyle her zaman mümkün olamamaktadır. Polikliniğimize başvuran ve TTİA endikasyonu konulan 5 hastaya aynı gün veya ertesi gün TTİA yapıldı. Patoloji ile yapılan konsültasyon neticesinde 4 hastaya oldukça kısa sürede KHDAK tanısı konulması sağlandı.

Teşekkür: Kliniğimizde yatırılan hastaları özveri ile takip eden klinik hemşirelerimize, ameliyathane ve yoğunbakım ekibimize teşekkür ederiz.


SONUÇLAR

Sonuç olarak Bingöl gibi küçük şehirlerde acil yapılması gereken -hayat kurtarıcı- müdahalelerin yanında, uygun hastalarda hem tanı hem de tedavi işlemlerinin başarı ile yapılması hastaların sağlık hizmetine ulaşılabilirliğini arttıracağı gibi büyük şehirlerdeki sağlık merkezlerindeki yığılmaları azaltabilecektir.


KAYNAKLAR

1- Çelik B, Nadir A, Şahin E, Kaptanoğlu M, Demir H, Furtun K. Nüks spontan pnömotorakslı olgularda risk faktörleri, klinik ve radyolojik değerlendirme. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2008;16(2):107-112

2- Uysal A, Gürüz Y, Köktürk O, Yüksel M, Çağırıcı U, Topçu S ve ark. Türk Toraks Derneği Paraziter Akciğer Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu, Eylül 2009, Cilt 10, Sayı 2.

3- Tanoue L.T, Matthay R.A. Epidemiology and Carcinogenesis in: Shields TW, LoCicero J, Ronald B.P, Rusch VW. General Thoracic Surgery.6 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 98,1425-1441.

4- Ronald B.P, LoCicero J, Benedict D.T, Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer in: Shields TW, LoCicero J, Ronald B.P, Rusch VW. General Thoracic Surgery.6 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 106,1548-1587.

5- Tsubota N, Yoshimura M. Skip metastasis and hidden N2 disease in lung cancer: How successful is mediastinal dissection. Surg Today 1996; 26: 169.

6- Dobell ARC. Theodore Tuffier's attempt at cardiac resuscitation. Ann Thorac Surg 1993;56: 583-584.

7- Ginsberg RJ, Hill LD, Eagan RT, Thomas P, Mountain CF, Deslauriers J. Et all. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 654-658. 2.

8- Deslauriers J, Ginsberg RJ, Dubois P, Beaulieu M, Goldberg M, Piraux M. Current operative morbidity associated with elective surgical resection for lung cancer. Can J Surg1989; 32: 335- 339.