GİRİŞ-AMAÇ

Primer tümörü kontrol altında olan ve sadece akciğer metastazı bulunan hastalarda yapılan metastazektomi ameliyatının sağkalım ve hayat kalitesi açısından yarar sağladığı gösterilmiştir. Ancak, bu konuda tam açıklığa kavuşmamış bir çok nokta bulunmaktadır. Hastalarda metastazektomi sonrası elde edilen sağkalımlar, neoadjuvan tedavinin sağkalımlara etkisi, çıkarılan metastaz sayısının sağkalımlar ile ilgili olup olmadığı, cerrahi sınır uzaklığının önemli olup olmadığı bilimmemektedir. Ayrıca, her merkezin rezeke ettiği metastazlarının hücre tipi dağılımı farklılık göstermekte, örneğin meme karsinomu gibi bazı tiplerin metastazlarının rezeke edilmesinin sağkalımı olumlu yönde etkileyip etkilemediği tartışılmaktadır. Çalışmamız, retrospektif olarak metastazektomileri irdeleyerek,metastazektomiden yarar görebilecek hastaları tam olarak belirleyebilmek ve prognostik faktörleri ortaya koyabilmektir.

YÖNTEM-GEREÇLER

Kliniğimizde, Ocak 2004 ile Mayıs 2009 yılları arasında akciğerde saptanan metastaz nedeni ile opere edilmiş 46 hasta,retrospektif olarak incelendi. Olgular yaş, cinsiyet, primer tümör histolojisi, pre operatif radyoloijk ve kardiyopulmoner inceleme, tomografide ve pet te görünen nodüllerin sayı ve yerleşimleri, ameliyatta belirlenen nodüllerin sayı, çap ve yerleşimleri, ameliyat sayısı, komplet ve inkomplet rezeksiyon sayıları, ameliyat teknikleri, rezeksiyon şekilleri, mediasten lenf nodu tutulumu, hastalıksız yaşam süresi, ek tedavi (kemoterapi veya radyoterapi) mortalite,sağkalım ve takip süreleri kaydedildi. Tüm hastalara solunum fonksiyon testleri incelemesi yapıldı ve hastaların olası rezeksiyonlar için yeterli solunum rezervine sahip olup olmadıkları değerlendirildi. Genel prensipler olarak, hastaların primer tümörleri kontrol altında ise, akciğerdeki lezyonlar tam olarak çıkartılabiliyor ve hastanın kardiyopulmoner durumu yapılacak rezeksiyona elveriyor ise, cerrahi rezeksiyon uygulandı. Hastaların sağkalımları Kaplan-Meier sağkalım analizi ile, sağkalıma etki eden faktörler ise, log-rank ve Cox testleri ile irdelendi

BULGULAR

Hastaların 27’si(%58) erkek, 19’u(%41) kadın idi.Yaşları 26 ile 82 arasında değişiyordu.Ortalama yaş:52,5 idi. Primer malignite tanısı konulan olguların tümünün primer maligniteleri daha önce cerrahi olarak rezeke edilmiş ve kontrol altında idi. Primer tümörün dağılımı; 20 olguda(%43) kolon tümörü, 8 olguda(%17) sarkom, 5 olguda(%10) malign melanom, 4 olguda(%8) meme karsinomu,3 olguda(%6) testis tümörü,3 olguda(%6) üriner sistem tümörü, 1 olguda(%2) tiroid tümörü, 1 olguda(%2) endometrium tümörü, 1olguda(%2) kemik dev hücreli tümör olarak saptandı. Ortalama hastalıksız yaşam süresi 29 ay olarak bulundu. Cerrahi girişim olarak 29 hastada(%63) sol torakotomi,15 hastada(%32) sağ torakotomi,1 hastada(%2) sağ videotorakoskopik rezeksiyon,1 hastada(%2) medyan sternotomi uygulandı.10 hastada(%21) lobektomi,1 hastada(%2) sternotomi ile bilateral 'wedge' rezeksiyon,1 hastada(%2) videotorakoskopik wedge, 34 hastada(%73) ise torakotomi ile 'wedge' rezeksiyon yapıldı. Dört hastada(%8) mediastinal lenf nodu tutulumu izlendi.Torakotomiler dört hastada(%8) üç kez tekrarlandı. Cerrahi sonrasında 8 hastaya(%17) adjuvan kemoterapi, 1(%2) hastaya kemoterapi ve radyoterapi uygulandı. 9 hastada(%19) cerrahi sırasında toraks tomografisinde tespit edilmeyen nodül saptandı.Ortalama post op yatış günü 4 gün olarak hesaplandı. En kısa hastalıksız yaşam süresi 1 ay ile kolon karsinom metastazı vakasında, en uzunu ise 138 ay ile bir meme karsinomu metastazı vakasında kaydedildi Yapılan sağkalım analizinde metastaz sayısı, uygulanan lobektomi, cerrahi sınır uzaklığı, neoadjuvan tedavi ya da adjuvan tedavinin, hücre tipinin sağkalıma anlamlı ölçüde etkide bulunmadığı izlendi. Yirmi iki olguda (%49), rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi, 4 olguda ise, ameliyat öncesi neoadjuvan tedavi (%8.9) uygulandı. Ortalama 4.2 metastatik nodül çıkarıldı. Hastalıksız sağkalımın 3 yılın üzerinde olmasının sağkalımı arttıran bir faktör olduğu bulundu (p=0.02).

Primer Tümörlerin Dağılımı

Çıkarılan metastazların kaynaklandığı primer tümörlerin dağılımı

TARTIŞMA

Metastazektomi endikasyonları; hastada cerrahi müdahale için risk faktörü olmaması, primer malignitenin kontrol altında olması, akciğer dışı metastaz olmaması, eğer varsa cerrahi veya diğer bir tedavi modalitesi ile kontrol edilebilecek durumda olması, lezyonların her iki akciğerde bulunması halinde bile tamamının rezeke edilebileceğinin düşünülmesi şeklinde belirtilmiştir(1,2). Serimizde hasta seçim kriterleri literatürde olduğu gibidir.Akciğer birçok malignite için en sık rastlanan metastaz bölgesidir.Özellikle gastrointestinal sistem maligniteleri ve osteosarkomlar sıklıkla akciğere metastaz yapar.Metastazektomi sonrası sağkalım, primer tümörün histolojisinin yanında metastazın lokalizasyonu, hastalıksız geçen süre, metastaz sayısı, komplet rezeksiyonun yapılması, yaş, cinsiyet ve hastanın immunitesi, aldığı diğer tedaviler gibi birçok bir çok etkene bağlı olarak değişebilir. Bu etkenlerden, komplet rezeksiyon yapılmış olması, hastalıksız geçen sürenin uzun olması( 36 aydan uzun) ve metastaz sayısının tek veya az olmasının prognozu iyileştirdiği bildirilmektedir. Çalışmamızda, hastalıksız dönemin 36 ay veya daha uzun olmasının iyi bir progrnostik belirteç olduğunu saptadık. Cerrahi yaklaşım her hasta için farklı planlanmalıdır. Kural olarak parankim koruyucu rezeksiyon yapılmalıdır (3).

Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Wedge rezeksiyon, koter veya neodymium:yitrium-aliminum-garnet (Nd:YAG) lazer ile metastatik nodülün çevre sağlam doku ile çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir(4,5,6). Bu yöntem kitlenin ‘doğurtulması’ yöntemi değildir, metastatik kitle tümüyle, akciğer parankiminden de minimal alınarak rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon yapılmaya çalışılmalıdır. Çünkü birçok olguda çoğul metastaz vardır ve nüks olabileceği hatırda tutulmalıdır. Bazı olgularda lobektomi gerekebilir. Nadiren de olsa pnömonektomi (% 3) yapılan seriler bildirilmiştir(7). Neoadjuvan tedavinin yararı, cerrahi sınırın sağkalımlara etki edip etmediği literatürde çok az araştırılan konular olup, bu konuda bir fikir birliği oluşmamıştır. Çalışmamızda bu faktörlerin sağkalımı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde etkilemediğini bulduk. Ayrıca, hücre tipinin ve lobektomi uygulanıp uygulanmamasının da sağkalıma bir etkide bulunmadığını saptadık. Bazı serilerde 'germ' hücre tipinin yaptığı metastazlarının rezeke edilmesinin diğer hücre tiplerine göre daha iyi bir sağkalım sağladığı bulunmuştur.

SONUÇLAR

Sonuç olarak, primer tümörü rezeke edilmiş ve kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış,solunum fonksiyonları yeterli olan akciğer metastazlı olgularda, metastazektomi ile hastaların sağkalımı önemli oranda artmaktadır. Adjuvan ya da neoadjuvan tedavinin, cerrahi sınır uzaklığının sağkalıma etkisi saptanmamıştır. Hastalıksız sağkalımı uzun olguların cerrahi rezeksiyonu ile uzun sağkalımlar elde edilebilir

KAYNAKLAR

1. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa K. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis:indications and outcomes. Int J Clin Oncol. 2005;10:81-5.

2. Okur E, Cankurtaran M, Baysungur V, Kır A, Halezeroğlu S, Atasalihi A. Metastatik akciğer tümörlerinde cerrahi tedavi Toraks Dergisi 2002;3:132-7.

3. Todd TR. The surgical treatment of pulmonary metastases.Chest. 1997;112:287-90.

4- Özcan K, Ahıskalı R, Yıldızeli B ve ark. Pulmoner metastazektomi yapılan 20 olgunun sunumu. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi;9-13 Nisan 2000; Belek, Antalya. Bildiri özet kitabı S.30

5- Kodama K, Doi O, Higashiyama M et al. Surgical management of lung metastases. Usefulness of resection with the neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser with median sternotomy. J Thorac cardiovasc Surg. 1991;101:901-8

6- Mineo TC, Ambrogi V, Pompeo E et al. The value of the Nd:YAG laser for the surgery of lung metastases in a randomized trial. Chest. 1998;113:1402-7

7- Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? Ann Thorac Surg. 1999;68:1039-43