GİRİŞ-AMAÇ

Uzak metastazı bulunmayan Küçük Hücre dışı Akciğer Karsinomunda (KHDAK) nodal durum en önemli prognostik faktör olduğundan doğru mediastinal evreleme akciğer kanserinde tedaviyi belirlemede önemlidir. Mediastinal evreleme için seçilen yöntem hem güvenli hem de güvenilir olmalıdır. 1959 yılında Carlens (1) tarafından tanımlanan, halen mediastinal evreleme de altın standart olarak kabul edilen ve göğüs cerrahlarının en çok yaptığı ameliyatlardan biri olan mediastinoskopiyle ilgili geniş serili çalışmalarda en sık karşılaşılan komplikasyonlar; damar yaralanmasına bağlı hemoraji ve rekurren laringeal sinir (NLR) hasarlanmasına bağlı vokal kord felci ve ses kısıklığıdır (2). NLR felci insidansı %0-6 arası verilmektedir (2-5). 1990’da kullanılmaya başlanan Videomediastinoskopinin (VMK) doğruluğu ve güvenilirliğinin klasik standart mediastinoskopiden (SMK) daha iyi olduğu ve de damar hasarlanmasıyla NLR felcinde azalmaya sebep olduğu belirtilmiştir (3,4,6). Teorik olarak da optik ile görünürlüğün iletilmesiyle komplikasyonlarda azalma olacağı düşünülebilir. Çalışmamızda VMK’nın mediastinoskopi sonrası gelişebilen ses kısıklığını SMK’ya göre azaltıp azaltmadığını araştırdık.

YÖNTEM-GEREÇLER

Mart 2006-Ocak 2010 tarihleri arasında kliniğimizde KHDAK tanısıyla invaziv mediastinal evreleme amacıyla yatırılan 468 olgu retrospektif olarak incelendi. Daha önceden baş boyun cerrahisi operasyonu (tiroidektomi, kordektomi, karotis stenozunun greft ile düzeltilmesi,gibi) geçiren 8 olgu, remediastinoskopi uygulanan 6 olgu ve mediastinoskopi öncesi ya tümörün direkt invazyonuyla veyahut mediastinal nodal hastalık nedeniyle ses kısıklığı olan (klinik N2) 6 olgu çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan 448 olgunun 261’ine (%58.2) VMK, 187’sine (%41.8) SMK uygulanmıştı. Preoperatif tüm olgulara lokal anestezi altında fiberoptik bronkoskopi uygulanmıştı ve hiçbir olguda vokal kord felci görülmemişti.

Her iki işlemde genel anestezi altında aynı cerrahi ekip tarafından uygulanmıştı. Tüm istasyonlar prepare edilip, görülen lenf nodları örneklenmişti.

İntraoperatif notlar, taburculuk özetleri, göğüs hastalıkları, varsa kulak burun boğaz (KBB) veya baş-boyun cerrahisi konsültasyonları incelendi. Vokal kord disfonksiyonu, operasyon sonrasında yeni başlayan ve takipte düzelmeyen ses kısıklığı olarak veya postop KBB tarafından konsülte edilip tanı konulan olgular olarak kabul edildi.

Analiz için olgular uygulanan cerrahi yönteme göre; Video grup (n=261) ve Standart grup (n=187), tümörün yerleşimine göre; Sol grup (n=225) ve Sağ grup (n=223) olmak üzere sınıflandırıldılar. Hastaların demografik özellikleri, örneklenen lenf nodu ve istasyon sayısı, oluşan komplikasyonlar, mediastinoskopi sonucu cN0 olarak raporlanıp torakotomiye gittiği bilinen olgular için varsa yanlış negatiflik kaydedildi. Doğruluk, hassasiyet, yanlış negatiflik ve negatif saptayıcılık değeri (NPD) hesaplandı. Değişkenler, ortalama, maksimum ve minimum değerler kullanılarak karakterize edildi, nitel değişkenler için yüzde değerleri kullanıldı. Gruplar arasındaki karşılaştırmalar için Student t-testi kullanıldı. Nitel değişkenlerin analizi için Pearson ki-kare testi eğer grup küçük ise Fisher exact testi kullanıldı. p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Gruplar arasında yaş, cins, tümör tarafı, klinik T evresi açısından istatistiksel fark yoktu (Tablo 1 ve 2). Video grubunda ortalama örneklenen istasyon (n:4.29±0.81), standart gruba göre (n:4.14±0.84) istatistiksel olarak üstün değilken (p=0.069), ortalama örneklenen nod sayısı video grubunda daha fazlaydı (sırasıyla, n:7.91±1.97, n:6.65±1.79, p<0.001) (Şekil 1). Sol tümörlü olgulara uygulanan mediastinoskopiyle ortalama örneklenen istasyon sayısının (4.34±0.78) ve ortalama örneklenen nod sayısının (7.64±1.94) sağ tümörlü olgulara (sırasıyla; 7.13±2.02, 4.12±0.87) göre daha fazla olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p=0.008, p=0.006) (Şekil 2).

Tüm olgular incelendiği 28 olguda komplikasyon (6.2%) geliştiği ve en sık komplikasyonun ses kısıklığı olduğu görüldü (%5.4). Ses kısıklığı haricinde 1 olguda pnömotoraks, 1 olguda yara yeri enfeksiyonu, 1 olguda mediastinit, 1 olguda yabancı cisim izlendi.

Ses kısıklığına özgü yapılan karşılaştırmada; Video grubunda Standart gruba göre daha fazla ses kısıklığı oluştuğu saptandı, sırasıyla %6.9, %3.2 (p=0.087). Ses kısıklığının, sol tümörlü gruba uygulanan mediastinoskopi sonrasında anlamlı derecede daha fazla olduğu saptandı (p=0.038). Ancak yapılan univarite analiz sonucuna göre; VMK ve SMK’nın komplikasyonları tümörün lokalizasyonuna bağlı olarak farklılık göstermemekteydi (p=0.097).

Mediastinoskopi sonucu cN0 olarak sonuçlanıp torakotomiye gittiği bilinen olguların (Video grubunda: 181 olgu, Standart grupta: 128 olgu) mediastinal lenfadenektomi sonuçlarına göre video grubunda 8 olguda (%4.4), standart grupta 7 olguda (%5.5) yanlış negatiflik saptandı. Yanlış negatiflik 8 olguda # 7, 6 olguda # 4R, 1 olguda hem # 4R hem de # 7’de saptandı. Bu olguların 8’inin tümörü sağ hemitoraks yerleşimliyken, 7’si sol hemitorakstaydı. Mediastinoskopi ve torakotomiyle sistematik lenf nodu disseksiyonun histopatalojik sonuçlarına göre; VMK’nın NPD’si 0.95, hassasiyeti 0.87, doğruluğu 0.96, SMK’nın NPD’si 0.94, hassasiyeti 0.83, doğruluğu 0.95 olarak hesaplandı (Şekil 3).

Şekil 1. Videomediastinoskopi (Video grubu) ile Standart mediastinoskopinin (Standart grup) karşılaştırması

VMK: Videomediastinoskopi, SMK: Standart mediastinoskopi, * p<0.05

Şekil 2. Mediastinoskopi uygulanan sol tümörlü olgular (Sol grup) ile sağ tümörlü olguların (Sağ grup) karşılaştırması

VMK: Videomediastinoskopi, SMK: Standart mediastinoskopi, * p<0.05

Şekil 3. Mediastinoskopi ve arkasından gelen torakotomi ve sistemik mediastinal disseksiyonun histopatalojik sonuçları ve bu sonuçların Videomediastinoskopi ile Standart mediastinoskopiye göre dağılımları

VMK: Videomediastinoskopi, SMK: Standart mediastinoskopi,
cN0; mediastinoskopi sonucunda mediastinal nodal metastaz saptanmayan olgular,
cN2/N3; mediastinoskopi sonucunda ipsilateral veya kontralateral mediastinal nodal metastaz saptanan olgular
* Mediastinoskopi sonucu cN0 bulunup herhangi bir nedenle torakotomi olmayan olgular
** Mediastinoskopi sonucu cN0 bulunup torakotomiye gittiği bilinen olgular

TARTIŞMA

Mediastinal evreleme için altın standart olan mediastinoskopi; invaziv olması, genel anestezi gerektirmesi, potensiyel olarak komplikasyonlara sebep olabilmesi ve bazı mediastinal lenf nodlarına ulaşamaması gibi yetersizliklere sahiptir. En sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri NLR felcine ikincil vokal kord paralizisidir (2-4). Ses kısıklığının en çok NLR’nin direkt hasarlanmayla felç olmasına bağlı olduğu düşünülse de, endotrakeal entübasyona ikincil olarak krikoaritenoid kartilajın dislokasyonuna, aritenoid kartilaja olan travmaya, vokal kordlarda oluşabilecek hematoma veya NLR’nin anterior dalının larinks içinde şişirilen entübasyon kafıyla baskıya uğramasına da bağlı olabileceği belirtilmiştir (8). NLR’nin elektromyelografi (EMG) ile monitörize edildiği bir çalışmada, mediastinoskopi sırasında NLR stimulasyonuna en sık sebep olan durumun trakeanın anterior duvarına uygulanan parmak disseksiyonu olduğu ve bunun sol paratrakeal alandan lenf nodu alınmasının veya bu alanın koterizasyonundan bile anlamlı olduğu belirtilmektedir (9). Ancak yine de NLR felci için en temel görüş NLR’nin sıklıkla sol tarafta direkt hasarlanmaya uğradığı yönündedir (5,10).

Güncel çoğu çalışmada NLR felci %3’den az olarak belirtilmektedir (3,4,6). Ancak bu insidans çalışmalarda postoperatif laringoskopi yapılmadığı için sıklıkla var olanın çok altındadır. Widström (5) 1975 yılında o zamana kadar yayınlanmış 17 000 olguda %0.4 NLR felcinin görüldüğünün belirtilmesine rağmen bu olguların hiçbirine postoperatif laringoskopi yapılmadığını bundan ötürü gerçek NLR felci oranının daha yüksek olabileceğini belirtmiştir. Çalışmasında tüm olgulara hem preoperatif hem postoperatif laringoskopi uygulamış ve mediastinoskopi sonrası %6 oranında vokal kord paralizisi saptamıştır (5). Hammoud ve ark (7) %0.5 vokal kord paralizisi saptadıkları çalışmanın sonucunda gerçek komplikasyon oranının daha yüksek olabileceğini, çünkü özellikle takipte izlenen vokal kord paralizisi ve ses kısıklığı gibi verilerin dokümante edilmemiş olabileceğini belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda insidans, tüm olgular göz önüne alındığında, %5.4 bulunmuştur. Diğer güncel çalışmalara göre insidansın fazla olması; bu çalışmada, tüm olgular postoperatif KBB tarafından konsülte edilmese bile, ses kısıklığının biraz daha özellikli olarak incelenmiş olmasına ve olguların iyi dokümante edilmesine bağlanabilir.

Videomediastinoskopiyle (VMK); iyi görüş, tüm lenf nodlarından biyopsi alabilme, posterior subkarinal örneklemede üstünlük, teorik olarak komplikasyonlarda azalma, öğretim ve eğitimde önemli bir yer tutma gibi standart servikal mediastinoskoptan (SMK) üstünlük sağlanmıştır (11).

SONUÇLAR

Çalışmamızda VMK’nın SMK’ya göre ortalama daha fazla lenf nodu ve istasyondan örneklem yaptığı görülmüştür. Muhtemelen daha fazla yapılan örnekleme nedeniyle, mediastinoskopi sonrası görülen ses kısıklığı komplikasyonu; video grubunda standart gruba göre daha fazla saptanmıştır (Şekil 1). Ancak bu daha fazla yapılan örnekleme VMK’nın SMK’ya göre negatif saptayıcılığına neredeyse hiç katkı yapmazken hassasiyetinde de %4’den az bir iyileşme yapmıştır. VMK’nın SMK’ya oranla istatistiksel olarak olmasa da mediastinal evreleme için üstünlüğü raporlanmıştır (4). Bizim çalışmamızda; VMK SMK’ya oranla anlamlı olmayacak şekilde etkinlik değerlendirmesinde üstün bulunmuştur (Şekil 3). VMK’nın SMK’ya belirgin bir üstünlüğünün bulunmamasını yaklaşık 15 yıldır rutin olarak mediastinoskopi uygulayan bir merkez olmamıza bağlayabiliriz. Ayrıca son yıllarda gittikçe yaygınlaşan ve gelişen preoperatif görüntüleme yöntemlerinin (PET, PET/BT, Toraks BT) mediastinoskopi sırasında bize yol gösterici olmaları da bu iki ayrı cerrahi yöntemin arasındaki farkın açılmasını engellemiş olabilir.

Çalışmamızdaki sol tümörlü olgulara uygulanan mediastinoskopiyle sağ tümörlü olgulara göre ortalama daha fazla lenf nodu ve istasyondan örneklem yapıldığı ve mediastinoskopi sonrası ses kısıklığının istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde sol tümörlü olgularda daha fazla oluştuğu görüldü (Şekil 2). Sol tümörlü olgulara uygulanan mediastinoskopi sonrasındaki ses kısıklığının fazla olmasının bir nedeni daha fazla örneklem yapılması olabileceği gibi bir diğer nedeni de sol tümörlü olgularda cerrahın sol paratrakealden daha iyi ve çok sayıda örneklem yapmak için bu alana uyguladığı disseksiyonu arttırmış olması olabilir. Ayrıca univarite analize göre; VMK ve SMK komplikasyonlarının tümör lokalizasyonuna bağlı olarak farklılık göstermemesi de mediastinoskopi tipi ne olursa olsun sol tümörlü olgularda daha fazla lenf nodu araştırıldığını gösterebilir.

Sonuç olarak; videomediastinsokopiyle daha fazla istasyondan örneklem yapılıp daha fazla lenf nodu çıkarılmaktadır. Bu daha fazla örneklemeye bağlı olarak videomediastinoskopi daha çok ses kısıklığına yol açmaktadır. Sol tümörlü olgulara uygulanan mediastinoskopi sonrası ses kısıklığı daha çok oluşmaktadır ve bu durum uygulanan mediastinoskopinin tipinden bağımsızdır.

KAYNAKLAR

1. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959;36:343-52

2. Lemaire A, Nikolic I, Petersen T et al (2006) Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate. Ann Thorac Surg 82:1185–1189

3. Venissac N, Alifano M, Mouroux J (2003) Video-assisted mediastinoscopy: experience from 240 consecutive cases. Ann Thorac Surg 76:208–212

4. Leschber G, Sperling D, Klemm W et al (2008) Does video-mediastinoscopy improve the results of conventional mediastinoscopy? Eur J Cardiothorac Surg 33:289–293

5. Widstrom A (1975) Palsy of the recurrent nerve following mediastinoscopy.Chest 67:365–366

6. Witte B, Wolf M, Huertgen M et al (2006) Video-assisted mediastinoscopic surgery: clinical feasibility and accuracy of mediastinal lymph node staging. Ann Thorac Surg 82:1821–1827

7. Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:894 –9.

8. Ellis PD, Pallister WK (1975) Recurrent laryngeal nerve palsy and endotracheal intubation. J Laryngol Otol 89:823–826

9. Roberts JR, Wadsworth J (2007) Recurrent laryngeal nerve monitoring during mediastinoscopy: predictors of injury. Ann Thorac Surg 83:388–391

10. Vincent Benouaich, Bertrand Marcheix, Luana Carfagna, Laurent Brouchet, Jacques Guitard. Anatomical bases of left recurrent nerve lesions during mediastinoscopy. Surg Radiol Anat (2009) 31:295–299

11. Sortini A, Navarra G, Santini M et al (1994) Video-assisted mediastinoscopy. A new application of television technology in surgery. Minerva Chir 49:803–805