GİRİŞ-AMAÇ

Pnömotoraks akciğer ve göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesidir. Tedavisinde O2 tedavisi ile gözlem, iğne ile aspirasyon, tüp torakostomi ve gerektiğinde videotorakoskopi veya torakotomi ile bül eksizyonu uygulanabilir. Tüp torakostomi bu tedavi yöntemleri içinde en sık kullanılan yöntem olarak göze çarpmaktadır. Bu yöntemde çeşitli çap ve yapıdaki toraks kateter ve tüpleri yine çeşitli valf mekanizmalarına bağlanarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada servisimizin açıldığı tarihten itibaren yatırarak tedavi ettiğimiz spontan pnömotoraks olguları ve uyguladığımız tüp torakostomiler ile ilgili deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.

YÖNTEM-GEREÇLER

Servisimizin hizmet vermeye başladığı 2002 yılı Temmuz ayından verilerin toplandığı 2009 yılının Aralık ayı sonuna kadar primer ve sekonder spontan pnömotoraks nedeniyle kateter veya tüp torakostomi uygulanarak tedavi edilen hastalar çalışma grubuna alındı. Bu hastaların yaş, cinsiyet, spontan pnömotoraks türü, kullanılan kateter veya tüp kalınlığı, hastanede kalış süresi gibi verileri dosyalardan elde edildi. Tüm hastalara kateter veya tüp lateralde aksiller bölgeden takıldı. Hastalarda 24Fr altındaki katater ve tüpler Heimlich tek yönlü valf sistemine, 24Fr ve üstündeki tüpler ise kapalı sualtı drenaj sistemine bağlandı. Hava drenajının bitmesinden 48 saat sonra kateter veya tüpü çıkarılan hastalar aynı gün veya ertesi gün taburcu edildi.

Veriler bilgisayar ortamında Epi Info programı (Ver. 3.5.1, CDC, USA) kullanılarak değerlendirildi.

BULGULAR

Temmuz 2002 den Ocak 2010 a kadar servisimizde toplam 403 olguya çeşitli nedenlerle tüp torakostomi uygulandı. Bunların 192 sinde tanı primer (n=163, %85) veya sekonder (n=29, %15) spontan pnömotoraks olarak tespit edildi. Olguların 169 u erkek (%88) ve kalan 23 ü ise kadındı (%12). Ortalama yaş 36.5±16.7 yıl olarak hesaplandı (14-84). En sık kullanılan dren kalınlığı ilk yıllarda 32Fr iken 2006 yılından itibaren 20Fr olarak bulundu (Grafik 1, Resim 1 ve 2). Hastanede kalış süresi 5.5±3.5 gün (2-27) olarak hesaplandı (Grafik 2).

Grafik 1

Yıllar İçinde Çaplarda İzlenen Değişim

Grafik 2

Hastanede Kalış Süresi

Resim 1

32Fr Dren Takılarak Takip Edilen Hasta

Resim 2

20Fr Dren Takılarak Takip Edilen Hasta

TARTIŞMA

Akciğer ve göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesi olan pnömotoraks kabaca spontan ve nonspontan olarak ikiye ayrılır. Bunlardan spontan olanları da kendi içinde primer ve sekonder olarak ikiye ayırmak mümkündür. Primer olan spontan pnömotoraks (PSP) altta yatan bir akciğer hastalığına bağlı değilken sekonder spontan pnömotoraks (SSP) altta yatan kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), kistik fibroz veya pnömoniler sonucunda gelişebilir. Primer ve sekonder spontan pnömotoraks tedavisi göğüs cerrahisinin önemli bir tedavi alanını oluşturduğu için bu konuyla ilgili birçok kılavuz belirleme çalışmaları yapılmıştır. Bunların en çok bilinen dördü içinde Amerikan, İngiliz, Belçika ve Avusturalya kılavuzları sayılabilir. Bu kılavuzların yayınlanmış olmasına karşın pnömotoraks tedavisi hala tedavi eden hekimin kişisel tecrübelerine dayanma özelliğini korumaktadır.

Tedavinin esası plevral boşluktaki havanın drene edilmesi ve tekrar etmesinin önlenmesidir. Bunun için uygulanabilecek tedavi yöntemleri arasında O2 tedavisi ve gözlem, iğneyle aspirasyon, ince kateter ile drenaj, tüp torakostomi ve videotorakoskopi veya torakotomi ile bül eksizyonu sayılabilir. Servisimizde yatan PSP ve SSP hastalarımızın tedavisinde bu yöntemlerden iğneyle aspirasyon dışındaki yöntemleri kullandık.

Sekizbuçuk-14Fr kalınlığında kateterleri ilk defa radyologlar iyatrojenik pnömotoraks olgularında kullandıktan sonra PSP ve SSP da kullanımları ile ilgili yayınlara rastlanmaya başlanmıştır. Amerikan kılavuzuna göre durumu stabil olan, büyük hava kaçağı gelişme tehlikesi olmayan pnömotoraks hastalarının 16-22Fr kalınlıkta drenler ile tedavi edilmesi uygundur. Hastalardan basınçlı pnömotoraks, ciddi solunum sıkıntısı, hidrotoraks veya hemopnömotoraks bulgusu olan, karşı tarafta pnömonektomi ameliyatı geçirmiş, iki taraflı pnömotoraks, travmatik pnömotoraks veya mekanik ventilatörde barotravmaya bağlı pnömotoraks olanların ise daha kalın çaplı toraks drenleri ile tedavisi önerilmektedir. Servisimizde ilk yıllarda hastaların çoğunda 32Fr dren kullanırken 2004 yılından itibaren giderek artan sayıda 20 Fr dren kullanmaya başlanılmıştır. Bu ilk tecrübelerin ardından 2006 yılından başlayarak kılavuzlarda önerilenler doğrultusunda hastaları değerlendirerek kullanılan dren çapını belirlemeye başlanılmıştır.

SONUÇLAR

Spontan pnömotoraks tedavisinde tüp torakostomi halen en değerli tedavi yöntemlerinden biridir. Geçen yıllar içinde hastaların kılavuzlar doğrultusunda değerlendirilmesi ile daha kalın çaplı tüpler yerine daha ince çaplı kateterler ve tüpler ile aynı derecede güvenle tedavi edilmesi ve hastanede kalış sürelerinin de kısaltılabilmesi mümkün olmuştur.

KAYNAKLAR

1. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868–874.

2. Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372–1379.

3. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119:590–602.

4. de Leyn P, Lismonde M, Ninane V, et al. Belgian Society of Pneumonology: guidelines on the management of spontaneous pneumothorax. Acta Chir Belg 2005;105:265–267.

5. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–ii52.

6. Respiratory Therapeutic Guidelines. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited. 2005.