GİRİŞ-AMAÇ

Akciğerin en sık görülen benign tümörleri olan hamartomlar, genellikle rastlantısal olarak bulunur. Boyutları farklı serilerde 1-5 cm arasında değişkenlik gösterir. Nadiren 10 cm’in üzerinde boyutlara ulaştığı bildirilmiştir. Üç aydır devam eden nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile hastanemize başvuran, 50 yaşındaki bayan hastada; radyolojik incelemede sağ hemitoraksin 2/3’ünü kaplayan dev homojen bir kitle saptandı. Histopatolojik tanısı kesinleştirilemeyen olguya eksploratris torakotomi uygulandı. Sağ ekstended rezeksiyon ile orta ve alt lobektomi, parsiyel perikard rezeksiyonu, uygulanarak 15x10 cm boyutlarında solid kitle çıkarıldı. Postoperatif histopatolojik inceleme kondroid hamartom olarak sabitlendi. Tümörün radyolojik görünümü, boyutu ve uygulanan cerrahi prosedürün genişliği nedeniyle olgu ilginç bulundu, ilgili literatür gözden geçirilerek sunulması uygun görüldü.

OLGU

50 yaşındaki bayan hasta, 3 aydır devam eden nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde, sağda solunum sesleri azalmış; laboratuar bulgularında ise herhangi bir anormallik yoktu. Radyolojik incelemede; PA Akciğer grafisinde, sağ hemitoraks orta ve alt zonlarda, hemitoraksın yaklaşık 2/3’ünü kaplayan, 15x10cm ebatlarında, homojen dansite artımı, izlendi (Resim1). Toraks Bilgisayarlı tomografisinde, plevraya geniş tabanlı oturan 10x9x13cm boyutlarında kitle saptandı (Resim2A,2B). Transtorasik ince iğne aspirasyon biopsisi, soliter fibröz tümör olarak raporlandı. Bronkoskopik incelemede ise sağ alt lob bronşunun dıştan bası ile tama yakın tıkalı olduğu izlendi. PET/CT incelemesinde ise kitlede çevre dokulardan hafif yüksek düzeyde 18FDG tutulumu tespit edilmişti (Resim 3A, 3B). Eksploratris torakotomi kararı alındı. Operasyonda akciğerin göğüs duvarı, mediasten ve özellikle diyafragma ile oldukça sıkı yapışıklıklar gösterdiği, parietal plevranın da özellikle posterobazal hemitoraksta oldukça kalınlaştığı izlendi. Alt lobun tamamının kapsüllü, sert kıvamlı ve nispeten düzgün sınırlı yaklaşık 15x10 cm boyutlarında kitle ile dolu olduğu görüldü. Künt ve keskin disseksiyonlarla akciğer etraf yapılardan ayrıldı ve dekortikasyon uygulanarak ekspanse edildi. Göğüs duvarındaki parietal plevradan alınan örnek frozen ile çalışıldı. ‘Benign, iltihabi kalınlaşma’ olarak raporlandı. Lezyondan örnekleme yapıldı ve frozen ile incelendi. ’Benign, Hamartom ile uyumlu lezyon’ olarak raporlandı (Resim 4A, 4B). Alt lobektomiye karar verildi. Kitlenin büyüklüğü ve mediastene sıkı yapışıklığı nedeniyle iyi bir eksposure sağlanamadı. Ana vasküler yapılar perikard dışında izlenemedi. Perikard açıldı ve lezyon komşuluğunda rezeke edilerek kitlenin üzerine bırakıldı. Retrograd olarak önce inferior pulmoner ven dönüldü ve TA 30 V3 2.5 mm. vasküler stapler konarak kesildi. Bu esnada inferior pulmoner venin atrium ile birleşme yeri distalinde atrial bölümde laserasyon ve hemoraji gelişti. Klampe edilerek 4/0 prolen ile sütüre edilerek onarılarak hemostaz sağlandı. Kitlenin büyüklüğü ve gerginliği nedeniyle diseksiyonun güvensiz olması üzerine kitlenin içeriği yarı yarıya boşaltıldı. Pulmoner arterin interlober bölümü güçlükle disseke edildi. Gelişen hemorajiler sütüre edilerek arterin bazal segment dalları bağlandı ve kesildi. Orta lob bronşunun alt lob bronşu anteriorundan ayrıldığı görüldü. Mecburen kesildi ve orta lobektomi de rezeksiyon boyutlarına eklendi. Histopatolojik inceleme kondroid hamartom olarak sabitlendi. Olgu, postoperatif 5. gününde şifa ile taburcu edildi

Resim 1

Direk grafi

Resim 2B

BT görünümü

Resim 3A

PET görünümü

Resim 3B

PET görünümü

Resim 4A

Patolojik görünüm

Resim 4B

Patolojik görünüm

Resim 2A

BT görünümü

TARTIŞMA

Akciğerin en sık görülen benign tümörleri olan hamartomlar genellikle rastlantısal olarak bulunur ve boyutları farklı serilerde 1-5 cm arasında değişkenlik gösterir. Nadiren 10 cm’in üzerinde boyutlara ulaşır(1,2). Hamartomlar, benzer ismiyle mezenkimomalar, epiteliyal ve mezenkimal elementlerin anormal karışımı ve gelişmesiyle ortaya çıkan organize olmamış malformasyonlardır(3). Bu kompozisyonda sıklıkla, kıkırdak yapılar, yağ doku, düz kaslar ve respiratuar epitelyum hücreleri bulunur(4). Kesin etiyolojik neden bilinmemekle birlikte; doğuştan malformasyon, normal yapıların hiperplazisi, kıkırdakla ilgili benign tümör, inflamasyona yanıt gibi birçok teori ileri sürülmüştür(3). Akciğer hamartomlarının yaklaşık %90’ı periferik nodül ya da kitle şeklinde izlendiğinden, olguların çoğu asemtomatik ve genellikle kontrol amaçlı yapılan incelemelerle rastlantısal olarak saptanır(5). Tipik radyografik görünümleri düzgün sınırlı veya hafif lobüle kenarlı soliter pulmoner nodül şeklindedir. Nadiren birden fazla sayıda da görülebilirler. Kitlenin yağ içermesi tanısaldır. Ancak bu bulgu, hamartom için önemli bir tanı kriteri olmakla birlikte olguların sadece %50’sinde izlenebilir(6). Hamartomların diğer önemli bir radyolojik bulgusu da kalsifikasyon içermesidir. Patlamış mısır (popkorn) görünümündeki kalsifikasyon karakteristiktir. Ancak bu tür kalsifikasyon olguların yanlızca %5-50’sinde izlenebilmektedir(7). Çok az da olsa malignite potansiyeli taşıyabilen hamartomların gerek tanı, gerekse tedavisinde cerrahi yaklaşımın rolü bulunmaktadır. Akciğer parankimini olabildiğince koruyarak rezeke edilmeleri temel yaklaşım olmalıdır(8). Olgumuzda hamartoma spesifik radyolojik bulgular ve boyut mevcut değildi. Bu nedenle operasyon öncesi hamartom ön tanısı konulamadı. Uygulanan cerrahi ise lezyonun büyüklüğü ve toraks içi dokuları tahrip etmesi nedeniyle, standart kitle eksizyonu yerine sağ ekstended rezeksiyon ile orta ve alt lobektomi, parsiyel perikard rezeksiyonu şeklinde yapılmıştır. Sonuç olarak, hamartomlar her ne kadar benign ve asemptomatik lezyonlar olarak tanımlansa da, olgumuzda olduğu gibi dev boyutlara ulaşarak ciddi semptomlara neden olabilir. Nadiren de olsa, basit rezeksiyonlar yerine, hiçte hesapta olmayan ciddi intraoperatif komplikasyonlarla lob veya akciğer rezeksiyonlarına neden olabilirler.

KAYNAKLAR

1. Gjevre J, Myers J, Prakash U. Pulmonary hamartomas. Mayo Clin Ploc 1996;71:14-20.

2. Thomas JW, Staerkel GA, Whitman GJ. Pulmonary hamartoma. AJR 1999;172:1643.

3. Wolfgang D. Radiology review manual. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1996.

4. Zheng RH, Chou DH, Shi MX. Hamartoma of the lung: an analysis of 24 cases. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 1994;17:86-87.

5. Hutter J, Reich-Weinberger S, Hutarew G, Stein HJ. Giant pulmonary hamartoma-a rare presentation of a common tumor. Ann Thorac Surg 2006;82:e5-7.

6. Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW, et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radyology 1986;160:313-317.

7. Ledor K, Fish B, Chaise L, Ledor S. CT diagnosis of pulmonary hamartomas. J Comput Assist Tomogr 1981;5:343-344.

8. Tözüm H, Üçvet A, Gürsoy S, Kul C, Şirzai S, Başok O, Aydoğdu Z. Akciğer hamartomu: 15 olguluk bir analiz. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009;17(3):186-190.