GİRİŞ-AMAÇ

Yabancı cisim aspirasyonu (YCA), soluk alma sırasında ağız ya da burun yoluyla alınan bir cismin alt solunum sistemine yerleşmesidir. Çocukluk çağında yabancı cisim aspirasyonu önemli bir sağlık sorunudur. YCA, çocukluk çağında kaza sonucu meydana gelen ani ve beklenmedik ölümlerin en sık sebepleri arasında yer almaktadır (1-4). YCA’a bağlı olarak akut dönemde solunum asfiksisi, hemoptizi, öksürük, solunum zorluğu, akut enfeksiyonlar gelişirken; kronik dönemde tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı olarak bronşektazi, abse, atelektazi gibi komplikasyonlar görülür (5, 6, 7).

Olgumuzda aspirasyon sonrası 2. günde başlayan ciddi hemoptizi nedeniyle hekime müracaata yönelen hastada daha ciddi komplikasyonların önüne geçilmiş olması önemli bir avantaj olarak değerlendirilebilir. Aspire edildikten sonra pisi pisi otunun 3 gün gibi çok kısa bir sürede ağızdan başlayıp, akciğerleri aşarak plevral boşlukta, perikardın üzerinde son bulan yolculuğunu ilginç ve kaydadeğer bularak sunmayı uygun bulduk.

OLGU

13 yaşındaki erkek hasta, yemekle birlikte salata yerken bir ot aspire ettiğini ve çıkarmaya çalışmasına rağmen, bir anda olup biten boğulma benzeri bir tablo yaşadığını ifade etti.

Radyolojik değerlendirmede, arka-ön akciğer grafisinde sol orta zonda üpheli infiltratif imaj mevcuttu (Resim 1). 3. günde çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde sol linguler segment düzeyinde pnömonik konsolidasyon ve 1-2 cmlik kaviter bir imaj mevcuttu (Resim 2,3).

Hastaya derhal konservatif tedavi ve transamin uygulanımı başlanarak, rigit bronkoskopiye alındı. Genel anestezi altında rigit bronkoskopi yapıldı ve her iki bronşial ağaç normal olarak değerlendirildi. Sol sistemde görünen herhangi bir hemoraji durumu da gözlenmedi.

Bir sonraki gün tekrar hemoptizi başlaması üzerine vakit kaybedilmeden genel anestezi altında çift lümenli entübasyonu takiben sol posterolateral torakotomi ile toraksa girildi. Akciğer linguler düzeyde toraks duvarına yapışıktı. Burası toraks duvarından ayrıldıktan sonra birdenbire başlayan yaklaşık 3-4 milimetrelik bir alandan ciddi hava kaçağı oldu. Bu alandan pnömotomi genişletilerek tomografideki kaviter imajın olduğu alan explore edilmeye çalışıldı. Buradan kötü, anaerob kokulu hava kaçağı olmakta ve yabancı cisim (ot ) kalıntıları gibi sekresyonlar gözlendi ve bunlar aspire edilip temizlendi. İlgili konsolide alanda herhangi bir yabancı cisme rastlanmadı. Bu arada anesteziden fiberoptik bronkoskopla endobronşial alanın değerlendirilmesi istendi ve herhangi bir patolojiye rastlanmadığı söylendi.Toraks kapatılmadan önce plevral alan tekrar değerlendirilirken retrosternal alanda, perikardın toraks duvarı ile açılandığı, mammarian arter-venin hemen altındaki alanda pisi pisi otu (Wild Barley, Hordeum Murinum ) bulundu (Resim 4).

Postoperatif dönemde 1-2 gün giderek azalan şekilde hemoptizisi olan hastanın bu yakınması düzeldi. Hasta, postoperatif 5. günde taburcu edildi.

Resim 1. Posterio-anreior akciğer grafisinde sol orta zonda infiltratif imaj

Resim 2.Pnömonik infiltarsyon (sol linguler segment)

Resim 3. Pnömoni infiltrasyon ve kaviter imaj (sol linguler segment)

Resim 4. Eksize edilmiş doku ve Hordeum Murinum

TARTIŞMA

Yabancı cisim aspirasyonları infant ve küçük çocuklarda daha sık olmakla birlikte her yaş grubunda görülebilir. Bir yaş altındaki çocuklarda evde oluşan kaza ile ölümlerin en büyük sebebi yabancı cisim aspirasyonudur. Yapılan çalışmalarda yabancı cisim aspirasyonuna sahip hastaların %79-96’sının 10 yaş altı çocuklar olduğu bildirilmiştir (5, 6, 7 ). Olgumuz 13 yaşında bir erkek hastaydı.

Aspire edilen yabancı cisimler, yaşa, bölgeye ve mevsime göre değişkenlik göstermekle beraber, ülkemizde en sık görülen yabancı cisim aspirasyonları kabuklu yiyecekler ve iğnelerdir (8). Pisi pisi otu ise, çok nadir rastlanılan ve daha çok kırsal kesimde yaşayan çocuk yaş grubunda karşımıza çıkan kılçıklı bir bitki olup, dokuya penetrasyonu oldukça güçlü bir bitkidir.Bu bitki Hordeum Murinum, Wild Barley, Grass İnflorescences gibi isimlerle isimlendirilir (9 ).

Pisi pisi otu hava yolu mukozasına implante olarak öksürük, dispne, obstrüktif pnömoni yapabilir. Ya da migrasyon kabiliyeti nedeniyle akciğerin periferine, hatta plevral kaviteye ilerleyerek apse, kavite, atelektazi, ampiyem gibi kronik komplikasyonlara yol açabilir. Nadiren yine migrasyonla plevral kaviteyi de aşıp göğüs duvarından çıkan olgular bildirilmiştir (10, 11 ). Olgumuzda 3 gün gibi kısa bir sürede pnömonik konsolidasyon, kavite oluşmuştu ve visseral plevrayı delerek plevral boşlukta perikardın üstünde duran yabancı cisim mevcuttu.

Tekrarlanan bronkoskopik girişimlere rağmen yabancı cismin çıkarılamaması nedeniyle torakotomi ihtiyacı olguların yaklaşık %1’ini oluşturmaktadır (16, 17 ). Literatürlerde torakotomi oranının daha yüksek olduğuna dair yayınlar mevcuttur. Literatürde torakotomi oranının %34’lere kadar ulaştığını bildiren yayınlara da rastlanmaktadır. Torakotomi oranının yüksekliği, olguların aspirasyondan sonra çok geç dönemde hasyaneye başvurmaları ve dolayısıyla bronşektazi, fibrozis gibi komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmasına bağlanmıştır (12).

SONUÇLAR

Sonuç olarak etyolojisi saptanamayan tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, bronşektazi, atelektazi, persistan öksürük, trakeobronşial sistem kanamaları gibi durumlarda özellikle bronkoskopiden kaçınılmamalıdır. Bronkoskopi hem tanı, hem de tedavi amaçlı kullanılır. Pisi pisi otu aspirasyonu, nadir görülen bir yabancı cisim aspirasyonudur. Pisi pisi otunun botanik ve morfolojik özellikleri bu otun hızlı bir şekilde migrasyonuna yol açmakta ve çoğu olguda sessiz bir dönem geçirdiğinden dolayı hastayı hekime yönlendirmekte gecikmelere ve morbid durumlara sebebiyet verebilmektedir. Olgumuzun erken dönemde hemoptizi atağı ile gelmesi bir şans olmakla birlikte, yabancı cisim aspirasyonu tanı ve tedavisinde majör bir yöntem olan bronkoskopi olgumuzda yetersiz kalmış olup, tanı ve tedavide gereği halinde kaçınılmaması gereken torakotomi ile tedavi uygulanmıştır.

KAYNAKLAR

1. Liftschultz BD, Donoghue ER, Deaths due to foreign body aspiration in children: the continuing hazard toy balloons. J. Forensic Sci 1996; 41:247-251.

2. Fitzpatrick PC, Guarisco JL. Pediatric airway foreign bodies. J La State Med Soc 1998; 150: 138-141.

3. Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, Zarda N, Giusti F. Eight years experince with foreign- bodyaspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999; 34: 1229-1231.

4. Brkic’ F, Dedic’ SD,Hajdarovic’D. Broncoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experince with 230 patients. Int J Ped Otorhionolaryngol, 2001; 60: 193-196.

5. Kocabaş A. Aspirasyon. Editör: Ekim N, Türktaş H. Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi 2000: 125-139.

6. Carla M. Giannoni, MD.www.bmc.tmc.edu/oto/grand/31094.html. Foreign Body Aspiration March 10, 1994.

7. Kim IG, Brummit WM, Humphry A et al. Foreign Body in the Airways: A Review of 202 Cases. Laryngoscope 1973; 83: 347.

8. Yalcınkaya İ, Kaya S, Çetin G: Trakeobronşial yabancı cisimler: 177 vakalık bir çalışma. GATA Bülteni 38: 101-107, 1996.

9. Dindar H, Konkan R, Çakmak M, et al. Bronchopleurocutaneous fistula caused by an unusual foreign body aspiration simulating acute abdomen. Eur J Pediatr 1994; 153: 136-137.

10. Watson CRR. Inhaled grass inflorescence presenting as a superficial tumour of the chest wall. Med J Aust 1969; 1: 1303-1304.

11. Basok O, Yaldiz S, Kilincer L. Bronchiectasis resulting from aspirated grass inflorescences. Scand Cardiovasc J 1997; 31: 157-159.

12. Yuncu G, Alıcı H, Sevinç S, Ünsal Ş. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2002; 1: 49-53.