GİRİŞ-AMAÇ

Mediastinal bölgede yer kaplayan guatr; retrostrenal, substernal yada mediastinal (intratoraksik) guatr olarak adlandırılır. Guatrın yalnızca toraksta olması tam intratorasik guatr, servikal bölge ve toraksta birlikte bulunması parsiyel intratorasik guatr olarak tanımlanır.

Resim 1- Olgunun PA Akciğer Grafisi

OLGU

Yaklaşık 5 yıldır kuru öksürük şikayeti olan, son 1 ayda bu şikayetine eforla nefes darlığı, servikal bölge ile yukarı sırt bölge ağrısı eklenen 72 yaşındaki erkek hasta acil polikliniğimize başvurdu. Fizik muayanede, belirgin stridor ve solunum seslerinde ekspiryumda uzama mevcuttu.. Boyun muyanesinde ele gelen kitle ve nodül saptanmadı. Hastanın PA akciğer grafisinde üst mediastinal genişleme saptandı (Resim 1). Hastaya çekilen toraks BT’de toraks üst düzeylerinden geçen kesitlerde, trakeayı posterolateralden komprese ederek çapında daralmaya neden olan, öne doğru iten hipodens 4.5x5x5 cm boyutlarında yumuşak doku lezyonu gözlendi ve lezyonun süperiora doğru devamlılığı belirlendi.Hastaya ameliyathane koşullarında FOB yapıldı. Trakea hemen girişte posteriorda dış bası ile ileri derecede daralmıştı. Hastanın laboratuvar değerleri göz önüne alınarak subklinik hipertiroidi tanısı kondu. Yapılan tiroid USG’de her iki tiroid lobu normalden büyük, sınırları net seçilemeyen hipoekoik lezyonlar ve kalsifiye odaklar görüldü. Hastaya yapılan I-131 sintigrafisinde multinodüler hiperplazi mevcuttu ve tiroid glandı her iki lobda plonjans göstermekteydi. Hastanın servise yatırılmasından sonra dispne ve stridoru fark edilir düzeyde arttı. Boyun ve toraks MRI çekildi. Her iki tiroid lobunda belirgin volüm artışı, tiroid gland sağ lobundan orijin alıp, oradan torasik girişe arkus aorta seviyesine kadar uzanım gösteren, 4.5x4.5x7 cm boyutlarında, tiroid glandına göre hiperintens daha belirgin kontrast tutan, tiroid glandından orijin alarak torasik girişe uzanan kitle, trakea ve özafagusta belirgin bası ve deplasmana yol açmakta, üst servikal spinal korda bası bulgularına neden olmaktaydı (Resim 2a,b,c,d,e,f). Hastaya total tiroidektomi yapıldı.

Patoloji makroskopisinde, sağ geniş kapsüllü görünümde lobüle en büyüğü 7x4x3 cm, en küçüğü 4x3x2.5 cm 3 adet tiroid dokusu, en büyüğü 4 cm olan kolloidden zengin çok sayıda parlak hyalinizasyon gösteren nodüller mevcuttur. Sol 6x4.5x2.5 cm boyutlarında geniş alanda kapsüllü görünümde tiroid lobu, en büyüğü 2.5 cm olan çok sayıda kolloidden zengin nodül mevcuttu. Histopatolojisi, sağ ve sol loblarda multifokal adenomatöz hiperplazi, bir nodülde hyalinizasyon ve kalsifikasyon, lenf düğümlerinde reaktif hiperplazi bulguları olarak raporlandı.. Operasyondan sonra hastanın semptomları tamamen geriledi.

a

b

c

d

e

Resim 2 a,b,c,d,e,f- Olgunun Boyun ve Toraks MR Görüntüleri

TARTIŞMA

Posterior mediastinal guatr, tüm intratorasik guatrların %10-15’ini oluşturmaktadır (1). Chin SC ve ark. kendi serilerinde intratorasik guatrlı olgularda posterior yerleşim sıklığını %7 olarak bildirmişlerdir. Olgumuzda parsiyel tipte intratorasik guatr saptanmış, MRI ile de servikal tiroid dokusunun intratorasik uzanımı gösterilmiştir.Posterior mediastinal guatr trakeaya, vena kava, özafagus ve diğer komşu yapılara bası yaparak dispne, disfaji, ses kısıklığı, stridor, vena kava superior sendromu, öksürük, sırt ağrısı gibi semptomlar oluşturabilir. 44 vakada yapılan bir çalışmada (3), olguların 33’ünde eforla gelen dispne, 12’sinde eforsuz dispne, 10’unda disfaji, 10’unda ses kısıklığı, 7’sinde stridor, 5’inde öksürük, 4’ünde vena kava superior sendromu, 1’inde üst sırt bölgesinde ağrı, 34’ünde trakea basısı, 11’inde özofagus basısı ve 5 hastada ise hiçbir yapıya kompresyon saptanmamıştır (3).Olgumuzda da öksürük ve dispne başlıca semptomlar olmuştur.

Sonuç olarak posterior mediastende, komşu yapıları komprese eden ve basıya bağlı semptom gelişen olgularda, intratorasik guatr da ayırıcı tanıda düşünülmeli ve gerekli müdahale yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1-Katlic MR, Grillo HC, Wang CA. Substrenal goiter; analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Am.J Surg 1985; 149: 283-87

2-Chin SC et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1198-202.

3-Shahar Madjar, Dov Weisberg. Retrosternal goiter From the Department of Surgery, Tel Aviv University sacker school of Medicine, and the Edith Wolfson Medical center, Holon, Israel CHEST 1995; 108, 78-82.