[EP-140]
EPOSTER OTURUMU-10 | Tarih ve Saat: 21.10.2010, 18:00 - 19:00 | Salon: EPOSTER SALONUDev Karaciğer Kist Hidatiği’nin Toraksa Spontan Perforasyonu
Ülkü Eren Yazıcı, Ali Çelik, Ertan Aydın, Mahmut Gülgösteren, Göktan Temiz, Nurettin KaraoğlanoğluGİRİŞ:Ekinokokus granülozusun neden olduğu hastalık, çoğunlukla karaciğerde olmakla birlikte akciğeri ve nadir olarak diğer organları tutabilir. Genellikle asemptomatik olan hastalık insidental olarak saptanmakla birlikte, bazen de gelişen komplikasyonlar sonrası tanı alır. OLGU: Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı nedeniyle acil servise başvurdu. Yirmi yıl önce karaciğer kist hidatiği nedeniyle opere olduğu, 3 yıldır karaciğerde nüks kist hidatiği nedeniyle takip edildiği öğrenildi. Eski abdominal tomografisinde, 16x16x20 cm’lik periferal kalsifikasyonları ve septalı kalın duvarı olan karaciğer multilokule kisti ve vena portaya bası mevcuttu(Resim1). Fizik muayenesinde sağda solunum sesleri alınamadı. Akciğer filminde sağda masif efüzyon görünümü nedeniyle sağdan göğüs tüpü takıldı(Resim2). Plevral sıvıda kız veziküller tespit edilen hastaya acil torakotomi yapıldı. Diyafram üzerinde 2x2 cm boyutlu defekt izlendi(Resim 3). Toraks içine yayılmış kistler temizlendi(Resim 4). Frenotomi ile diyafram açılarak karaciğer kubbesindeki kistler boşaltıldı. Kaviteye kapitonaj ve external drenaj uygulandı. Postoperatif 7. günde karaciğerden aşırı safra drenajı nedeniyle hastaya nasobiliyer kateter yerleştirildi. Drenajı 15.günde azalan hasta kateteri çekilerek taburcu edildi. TARTIŞMA: Ekinokokus granülozusun insanlarda %55-70 oranında sıklıkla karaciğeri etkiler. Hepatik kistlerin diyafram tutulumu ve intratorasik yayılımı ile birlikte olan komplikasyonları ise ortalama % 0.6-16 oranında görülür. Çoğu karaciğer kubbesinde yerleşmiş kistlerde görülen bu komplikasyonlar genellikle travma sonrası, intraabdominal basıncın artması, entübasyon, diyaframın gerginliğine bağlı incelmesi ve erode olması gibi faktörlerden kaynaklanabilir. Nadiren dev kistlerde spontan perforasyon ile intratorasik komplikasyonlar görülebilir. Çoğunlukla karaciğer sağ lobundan, sağ akciğer alt lobuna fistül şeklinde presente olurlar. Tanı için düz grafilerin yanı sıra, komplike vakalarda ultrasonografi, tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme gerekebilir. Rüptür sonrası alerjik reaksiyonlar görülebilir. Karaciğerin komplike kubbe kistlerinde, tedavide abdominal yaklaşım mümkün olamayacağından transtorasik yol tercih edilmelidir. Özellikle toraksa fistül olmuş vakalarda harap olmuş bazal segmentlerinde rezeksiyonu torakotomi ile mümkün olmaktadır. Cerrahide kavitenin kistik içeriği boşaltılmalı ve oblitere edilmelidir. Rezidüel perikist ve diyaframa non absorbable matris sütürler ile kapatılmalıdır. Cerrahi sonrası toraksın yanı sıra, karaciğer lojuna drenaj kateteri konmalı, drenaj yakın takip edilmelidir. Drenajı kesilmeyen hastalarda nasobiliyer kateter gerekebilir. Operatif mortalite %5-50 arasında değişmektedir. SONUÇ: Karaciğer kubbe kistleri büyük boyutlara ulaştıklarında spontan perfore olabilirler. Perforasyon sonrası sepsis ve anaflaksi gibi ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden tanı konulur konulmaz acil cerrahi yapılmalıdır. Transtorasik yaklaşım en uygun cerrahi seçenektir.
GİRİŞ-AMAÇ |
Ekinokokus granülozusun neden olduğu bu paraziter hastalık, çoğunlukla karaciğerde olmakla birlikte akciğeri ve nadir olarak diğer organları tutabilir. Genellikle asemptomatik olan hastalık insidental olarak saptanmakla birlikte, bazen de gelişen komplikasyonlar sonrası tanı alır. |
OLGU |
Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı ve göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvurdu. Hikayesinden 20 yıl önce karaciğer kist hidatiği nedeniyle opere olduğu, son 3 yıldan beri karaciğerde nüks kist hidatiği nedeniyle takip edildiği öğrenildi. Abdominal tomografide, 16x16x20 cm’lik periferal kalsifikasyonları ve septalı kalın duvarı olan karaciğer multilokule kisti ve vena portaya bası saptandı(Resim1). Fizik muayenesinde sağda solunum sesleri alınamadı. Ön-arka akciğer filminde sağda masif efüzyon görünümü izlendi(Resim2). Hastaya sağdan göğüs tüpü takıldı. Serohemorojik vasıfta drenajı olan hastanın göğüs tüpünde kız veziküller tespit edildi. Hastaya sağ torakotomi yapıldı. Diyafram üzerinde 2x2 cm boyutlu defekt izlendi. Toraks içine yayılmış kistler temizlendi(Resim 3). Frenotomi ile diyafram açılarak karaciğer kubbesindeki kistler boşaltıldı. Sonrasında karaciğere kapitonaj ve external drenaj uygulandı. Postoperatif 7. günde karaciğer lojundaki dreninden fazla miktarda safralı drenaj nedeniyle hastaya nasobiliyer kateter yerleştirildi. Nasobilier kateterinden drenajı 15.günde azalan hasta kateteri çekilerek taburcu edildi. Resim 1  16x16x20 cm boyutlarında periferal kalsifikasyonları ve septalı kalın duvarı olan karaciğer multilokule kisti Resim 2  Nefes darlığı nedeniyle çekilen akciğer filminde sağda masif efüzyon görünümü Resim 3  Eksplorasyonda görülen, diyafram üzerindeki 2x2 cm'lik defektin görünümü Resim 4  Toraks kavitesinden ve karaciğerden boşaltılan kistlerin görünümü |
TARTIŞMA |
Ekinokokus granülozusun neden olduğu kist hidatik insanlarda %55-70 oranında sıklıkla karaciğeri etkiler. Hepatik kistlerin diyafram tutulumu ve intratorasik yayılımı ile birlikte olan komplikasyonları ise ortalama % 0.6-16 oranında görülür. Çoğu karaciğer kubbesinde yerleşmiş kistlerde görülen bu komplikasyonlar genellikle travma sonrası veya intraabdominal basıncın artması, entübasyon, diyaframın gerginliğine bağlı incelmesi ve erode olması gibi faktörlerden kaynaklanabilir. Nadiren dev kistlerde spontan perforasyon ile intratorasik komplikasyonlar görülebilir. Çoğunlukla karaciğer sağ lobundan, sağ akciğer alt lobuna fistül şeklinde presente olurlar. Tanı için düz grafilerin yanı sıra, komplike vakalarda ultrasonografi, tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme gerekebilir. Rüptür sonrası alerjik reaksiyonlar görülebilir. Karaciğerin komplike kubbe kistlerinde, tedavide abdominal yaklaşım mümkün olamayacağından transtorasik yol tercih edilmelidir. Özellikle toraksa fistül olmuş vakalarda harap olmuş bazal segmentlerinde rezeksiyonu torakotomi ile mümkün olmaktadır. Cerrahide kavitenin kistik içeriği boşaltılmalı ve oblitere edilmelidir. Rezidüel perikist ve diyaframa non absorbable matris sütürler ile kapatılmalıdır. Cerrahi sonrası toraksın yanı sıra, karaciğer lojuna drenaj kateteri konmalı, drenaj yakın takip edilmelidir. Drenajı kesilmeyen hastalarda nasobiliyer kateter gerekebilir. Operatif mortalite %5-50 arasında değişmektedir. |
SONUÇLAR |
Karaciğer kubbe kistleri büyük boyutlara ulaştıklarında spontan perfore olabilirler. Perforasyon sonrası sepsis ve anaflaksi gibi ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden tanı konulur konulmaz acil cerrahi yapılmalıdır. Transtorasik yaklaşım en uygun cerrahi seçenektir. |
KAYNAKLAR |
1: Gerazounis M, Athanassiadi K, Metaxas E, Athanassiou M, Kalantzi N. |