GİRİŞ-AMAÇ

Epilepsi beyindeki nöronların genellikle sınırlı süreli, aşırı veya hipersenkron uyarılabilirliği sonucu nöbetler şeklinde ortaya çıkan çeşitli davranış, duygu, hareket veya anlama bozukluklarının gözlendiği bir klinik durumdur. Tüm dünyada her yaşta ve her sosyoekonomik düzeyde bireyi etkileyebilmektedir. Epilepsi; genetik, hemoraji, iskemi, tümör gibi serebrovasküler ve/veya serebral oluşumun patolojileri sonucu ya da travma ve diğer sistemik patolojik süreçler sonucunda gelişebilir.

Uyku ve epilepsi karşılıklı olarak birbirini etkileyen bir süreç oluşturmaktadır. Sadece epilepsi hastalığı değil, kullanılan antiepileptik ilaçlar da uykunun doğal mimarisi ve organizasyonunda değişikliklere yol açabilmektedir. Epileptik nöbetler özellikle nonREM denilen hızlı göz hareketlerinin olmadığı kısımda, sabaha karşı kişi uyanmaya yakınken görülmektedir. Uykudaki solunum bozuklukları, epilepsi hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülen ve tedavi edilebilir hastalıklardır. Hastaların yaşam kalitesini bozduğu ve altta yatan hastalığı kötüleştirebildikleri için solunumsal uyku bozuklukları ile ilgili şikâyetlerin sorgulanması ve erken dönemde tanınması çok önemlidir. Kliniğimizde takip ettiğimiz bir vaka eşliğinde epilepsi ve uyku apnesi ilişkisi literatür bulguları eşiğinde sunulmuştur.

OLGU

61 yaşındaki erkek hasta 5-6 yıldır devam eden gündüz aşırı uyku hali, horlama ve tanıklı uyku apnesi yakınması ile göğüs hastalıkları polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde sigara kullanmadığı, epilepsi hastası olduğu öğrenildi. Hastanın ilk epileptik nöbetleri 30 yıl öncesine dayanmaktaydı. Ancak başlangıçta ilaçlara iyi yanıt verirken, 10 yıl önce çok sık ve şiddetli nöbet geçirmeye başlaması ve kullandığı kombine antiepileptik tedaviye yanıt alınmaması üzerine hastanın 1998 yılında beyin cerrahisi bölümünde epilepsi nedeniyle opere edildiği öğrenildi. Operasyon sonrası vigabatrin 500mg 4×1, valproic asit 500mg 3×1, levetiracetam 500mg 3×1 ve gabapentin 800mg 2×1 şeklinde ilaçlarını kullanarak epilepsisinin kontrol altındaydı. Hastanın Epworth uykululuk değeri:17 puan olarak bulundu.

Fizik muayenesi tamamen normaldi. Boyu:168 cm, kilosu:79 kg, beden kitle indeksi:27.9, boyun çevresi 39 cm olarak ölçüldü. Hasta polisomnografi tetkiki için bir gece uyku laboratuarımızda yatırıldı. Yapılan polisomnografik tetkikinde uyku mimarisinin bozulduğu, yaygın obstrüktif ve santral apnelerinin olduğu gözlendi (şekil 1). 160 tane obstrüktif apne, 59 tanede santral apne tespit edildi. Apne-hipopne indeksi: 39.9, oksijen desatürasyon indeksi (ODİ): 41.8, Arousal indeksi 48.6 olarak bulundu. Uykuda ortalama oksijen satürasyonu %91 idi ve uykusunun % 48.2’lik kısmını oksijen satürasyonu %90’nın altında geçirdiği saptandı.

Hastamız, ayrıntılı şekilde kulak-burun-boğaz ve nöroloji bölümlerince değerlendirildi. Bilinen hastalıkları dışında ek belirgin patoloji saptanmaması üzerine devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi için titrasyon yapılmak üzere tekrar uyku laboratuarımıza yatırıldı. Hastanın yapılan titrasyonlarında obstrüktif uyku apnelerinin kontrol altına alındığı, ancak santral apnelerinde düzelme olmadığı görüldü. Hastanın titrasyonuna zaman ayarlı iki seviyeli BİPAP-ST cihazı ile devam edildi. Bu cihazla, 3 obstrüktif ve 72 santral apne gözlendi ve AHİ değeri 15.9’ a, oksijen desatürasyon indeksi 24.1’e geriledi. Hedeflenen AHİ değerine ulaşılamaması ve uyku mimarisinde belirgin düzelme olmaması üzerine, adaptive servo ventilasyon (ASV) cihazı kullanılarak hasta tekrar yatırıldı. Bu şekilde yapılan polisomnografisinde iki obstrüktif ve üç santral apne gözlendi ve AHİ değeri: 0.9’ a ODİ değeri 1.2’ye geriledi. Ayrıca daha önce uyku evresi 1, 2, 3 ve REM sırasıyla %12, % 67, %10 ve %11 bulunurken ASV cihazı ile evre 1 ve 2 de % 5 ile % 49 olacak şekilde azalma ve Evre 3 ile REM de % 24 ile % 22 olacak şekilde artış tespit edildi. Kontrollerinde hastanın ASV cihazını aldığı, düzenli gecede ortalama 4.6 saat kullandığı saptandı. Kontrol Epworth değeri 5 olarak bulundu. Altı ay önceki Nöroloji kontrollerinde epilepsi tedavisine sadece valproic asit 500mg 3×1 ile devam edilmesi uygun bulundu.

Hastanın birinci yıl kontrolünde kendi cihazı ile yapılan polisomnografisinde AHİ değeri 1.2, ODİ:1.6, Arousal indeks:3.4 ve uyku mimarisi normal sınırlarda idi ve antiepileptik ilaçlarının azaltılmasına rağmen hiç epileptik nöbet geçirmediği öğrenildi.

PSG

TARTIŞMA

Uyku bozuklukları nöronal eksitabiliteyi kolaylaştırarak, serebral kan akımını azaltarak, hipoksemi ve uyku deprivasyonu yaparak epileptik olgularda nöbet sıklığını ve şiddetini arttırabilir. Malow ve ark. çalışmasında epilepsi hastalarının polisomnografik tetkiki sonucu %15.8’i ağır dereceli olmak üzere % 71’inde obstrüktif uyku apne sendromu tespit edilmiştir. Benzer olarak 40 epilepsili çocuk hastanın polisomnografi sonuçlarına göre % 83’ünde horlama, % 32.5’inde obstrüktif uyku apnesi, % 20’sinde üst hava yolu rezistan sendromu saptanmıştır.

Epilepsi hastalarında görülen gündüz uykululuk hali, kullanılan antiepileptik ilaçlara bağlı olabileceği gibi, uyku kalitesinin bozulması ile de ilgili olabilir. Antiepileptiklerin içinden uyku yapabilecek olan fenobarbital ve fenitoin gibi ilaçlar uyku zamanına yakın verilmesi, uyarıcı etkisi olan lamotrigine ve felbamate gibi ilaçlarında gündüz saatlerinde kullanımı önerilmektedir. Bir yandan antiepileptik ilaçlar, mikrouyaranları azaltarak, nöbetlere bağlı bozulan uyku mimarisini düzeltirken, valproate gibi bazı antiepileptikler iştah artışı ile beraber kilo alımını arttırarak eşlik eden obstrüktif uyku apnesinin kötüleşmesini de sağlayabilirler. Bizim hastamızda öncelikle uyku apnelerinin kontrol altına alınması ile gündüz uykululuk hali belirgin azalmış, tedavinin birinci ayında Epworth uykululuk skalası 17’den 5’e gerilemiştir.

Altta yatan uyku apnesinin tedavisinin epilepsi kontrolünü kolaylaştırdığına dair kanıtlar artmaktadır. Epilepsi cerrahisi uygulanacak 39 hastaya polisomnografi yapıldığında %13’ünün orta – ağır dereceli OSAS olduğu bulundu. Ayrıca uygulanan CPAP tedavisinin dirençli epilepsi olgularında tedaviye katkı sağladığı gösterildi. Düzenli CPAP tedavisi alan 12 hastanın 4’ünde bu tedavi ile nöbet kontrolünde anlamlı iyileşme sağlanmış, ilaç dozları azaltılabilmiştir. Benzer olarak bizim olgumuzda da epilepsi nöbetleri, kullandığı 4’lü antiepileptik tedavi ile önceden kontrol altına alınabilirken, uykudaki hem santral hem obstrüktif apnelerin düzeltilmesi ile kullandığı ilaçların 3’ü kesilebilmişti.

Epilepsi hastalarında mutlaka uyku düzeni ve uykudaki solunum bozukluklarına ait yakınmalar sorgulanmalıdır. Epilepsi ve uyku bozuklukları arasındaki ilişkinin kavranması, eşlik eden uyku ile ilgili sorunların ortaya konarak tedavi edilmesi; gündüz uyku halinde azalma, yaşam kalitesinde düzelme ve epileptik nöbetlerin kontrollüne katkı sağlayacaktır.