GİRİŞ-AMAÇ

Pulmoner sekestrasyon, bronşiyal sistem ile ilişkisi olmayan, aberrant sistemik arterler tarafından beslenen, fonksiyon görmeyen anormal akciğer dokusu olarak tanımlanır. Ekstralobar ve intralobar olarak sınıflandırılır. Sekestrasyonlar sıklıkla asemptomatiktir ve tesadüfen saptanırlar. Klinik olarak bronşektazi, pnömoni, akciğer absesi ya da kaviter akciğer hastalıklarını taklit eder. Bu sunumda 16 yaşında pnömoni kliniği ile tarafımıza başvuran ekstrapulmoner sekestrasyon olgumuzu sunduk.

OLGU

Daha önce hiçbir şikayeti olmayan 16 yaşında erkek hasta; 5 gündür ateş, öksürük ve sarı renkli balgam şikayeti ile başvurdu. Ayrıca hastada 2 gündür bulantı, kusma ve halsizlik şikayetleri mevcuttu. Hastanın klinik değerlendirilmesinde; nabız 75/dk, kan basıncı 110/70 mmhg, solunum sayısı; 28/dk ve ateş; 38.2 olarak saptandı. Hastanın solunum sistemi muayenesinde; sağ akciğer bazalde oskültasyonla ral saptandı. Laboratuar verilerinde; lökosit sayımı; 13400/mm3( nötrofil %81, lenfosit %12.2, monosit %5.5), hemoglobin; 11.6 gr/dl, Platelet: 199000, BUN; 9.7 mg/dl, kreatinin; 0.7 mg/dl, CRP; 8.13 mg/dl (Normal: 0-0.8mg/dl) olarak saptandı. Hastanın bakılan diğer tüm biyokimyasal, tam idrar tetkikleri ve bakteriyolojik tetkikleri normal olarak saptandı. Çekilen posterioanterior akciğer (PA) grafisinde; sağ akciğer parakardiak alanda pnömonik infiltrasyon ile uyumlu görünüm saptandı. (resim 1 ) Hastaya pnömoni ön tanısı ile duocid 3x1 gr ve klacid 500 mg 2x1 tedavisi başlandı. Hastada iv antibiyotik tedavisi sonrasında klinik şikayetlerde gerileme saptandı, laboratuar tetkikleri normale döndü. Radyolojik olarak gerileme saptanmayan hastaya kontrol toraks BT çekildi, toraks BT sinde; sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte multipl kistlerle birlikte yaklaşık 3x2.5 cm boyutlarında düzensiz sınırlı yumuşak doku dansitesinin varlığı gözlenmiştir. Yumuşak doku içerisinde geniş bir vasküler yapının yer aldığı ve batında inferiora splenik vene doğru seyir gösterdiği dikkati çekmiştir. Bulgular birarada ilk planda ekstrapulmoner sekestrasyon lehine değerlendirildi. (resim 2,3,4) Bu nedenle hasta cerrahi tedavi önerisi ile göğüs cerrahisine yönlendirildi.

resim 2

Toraks BT:sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte multipl kistlerle birlikte yaklaşık 3x2.5 cm boyutlarında düzensiz sınırlı yumuşak doku dansitesi görülmekte

resim 3

resim 4

aynı BT nin parenkim penceresi

resim 1

PA akciğer grafisi: sağ parakardiak alanda infiltrasyon

TARTIŞMA

Pulmoner sekestrasyonları ilk kez 1861 yılında Rektorzik tanımlamış, pulmoener sesketrasyon terimini ise ilk kez 1946’DA Pryce kullanmıştır. (1,2) Pulmoner sekestrasyonlar tüm pulmoner malformasyonların %0.15- 6.45’ini oluşturur. Ekstralobar ve intralobar olarak sınıflandırılır. İntralober pulmoner sekestrasyonlar viseral plavra ile ekstrapulmoner sekestrasyonlar ise kendine ait plevra ile sınırlıdır. Her iki tip sekestrasyonda inen aortadan beslenirken, intrapulmoner sekestrasyonlar pulmoner vene, ekstrapulmoner sekestrasyonlar vena azygosa drene olur(3,4). Ekstarpulmoner sekestarsyonlar %80 sol lobda görülür ve alt lob ile diafragma arasında lokalizedir. Ekstralober pulmoner sekastrasyon (ELPS) olgularında %25’inde hipoplazi, konjenital kistik adenomatoid malformasyon, konjenital lobar amfizem ve bronkojenik kist gibi konjenital akciğer anormallik eşlik edilebilir (5) Ekstralober pulmoner seskestrasyonlar genellikle asemptomatiktir ve lezyon genellikle radyografilerde tesadüfen saptanır. (6) Öksürük ve balgam çıkarma en sık görülen semptomlardır, nadiren hemoptizi görülür. Bizim olgumuzda enfeksiyon tablosu ile ortaya çıkmıştır. Konjenital anomalilerle beraber seyreden ekstrapulmoner sekestarsyonlarda daha erken tanı konulabilinir.

Pulmoner sekestrasyonlarda en sık radyolojik bulgu, akciğer tabında kistik yada solid kitle görünümündedir. Bu bulgular dışında; normal akciğer grafisi, hiperlüsen alanlar ve pnömonik konsolidasyonda saptanabilir. Bizim olgumuzun biligasarlı tomografisinde de; sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte multipl kistlerle birlikte düzensiz sınırlı yumuşak doku dansitesinin varlığı gözlenmiştir.

Pulmoner sekestrasyon tanısı için BT’yi yeterli bulan araştırmacılar olmakla birlikte, çoğu araştırmacı BT’nin yeterli olmadığını ve ameliyat öncesi arteryal dallanmanın ve venöz dönüşün tam olarak gösterildiği anjiyografiyi önermektedir. BT ve MR ‘ın üç boyutlu görüntülerle desteklenmesi de önerilmektedir. Son dönemde yeni BT teknikleri ile kullanılan kontrast maddeler sayesinde damarlar net olarak değerlendirilmekte ve anjiyografiye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır. (7)Bizim olgumuzda da BT sonrası ileri tetkikler yapılmamıştır.

Pulmoner sekestrasyonlarda tedavi cerrahi olarak sekestre dokunun çıkarılmasıdır. Bazı yazarlar pulmoner sekestrasyonlarda cerrahi tedavinin sadece rekürren enfeksiyon ve sekonder kalp yetmezliği durumlarında endike olduğunu savunmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Pryce DM, Lower accersory pulmonary With intralober sequestratio of lung; report of seven cases. J. Pathol 1946;58: 457-467

2. Raemdonck DV, De Boeck K, Devlieger H. Pulmonary sequestration; a comprasion between pediatric and adult patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19.388-95

3. Karaoğlanoğlu N, Kürkcüoğlu C, Demircan S, et al. Surgical treatment of pulmonary sequestrations: Results of 10 surgically treated patients. Turk J Med Res 1995; 13:185-8

4. Halkic N, Cuenound PF, Corthesy ME, et al. Pulmonary squestration: A review of 26 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:127-33

5. Weitzman JJ, Brennan LP. Bronchogastric fistula, pulmonary sequestration, malrotation of the intestine, and Meckel's diverticulum-a new association. J Pediatr Surg 1998; 33: 1655-1657.

6. Kaptanoğlu M, Konjenital Akciğer Hastalıkları. In: Yüksel M, Kaptanoğlu M,eds. Pediatrik Göğüs Cerrahisi, İstanbul.2004; 165-96

7. Taylor J.A., Laor T, Warner B.W.İmages in surgery: Extralober pulmonary sequestration. Surgery 2007:06:12-3