GİRİŞ-AMAÇ

Romatoid Artrit pulmoner tutulumu, genelde geç dönemde semptomatik olan, iyi bilinen ekstraartiküler tutulum şeklidir. RA hastalığı kadınlarda daha sık olmasına rağmen, romatoid akciğer hastalığı uzun süredir devam eden, romatoid faktörü pozitif olan ve subkutan nodülleri bulunan erkek hastalarda daha sık görülür (1). Plöropulmoner tutulum enfeksiyondan sonraki ikinci en sık ölüm sebebidir (2).

Genelde plevral ve pulmoner tutulum romatizmal hastalık bulgularından sonra çıkar, plöropulmoner tutulumun önce ortaya çıkması klinisyeni ayırıcı tanıda yanıltabilir. Romatoid akciğer hastalığı plöritis, plevral effüzyon, bronşiektazi, solunum yolları enfeksiyonu ve intersitisyel akciğer hastalığı gibi çeşitli formlarda ortaya çıkabilir (1,2).

Noduller genelde subkutan olarak ortaya çıkmasına rağmen plevra perikard, periton gibi seröz membranlarda ve kalp dalak böbrek ve akciğerler gibi visseral organlarda da ortaya çıkabilir. Akciğer tutulumu olduğunda karakteristik olarak multiple, subplevral veya periferal ve genellikle 1-2 cm çapındadır. Bu noduller kaviteleşebilir veya plevral boşluğa açılıp spontan pnömotoraksa sebep olabilir. Bizim olgumuzda görüldüğü gibi endobronşial nodül olarak ortaya çıkmış akciğer tutulumu çok nadir olarak görülür (3).

OLGU

N.S., 65 yaşında erkek hasta, 19 yıldır bronşektazi sebebiyle takip ediliyormuş. Son iki yıldır öksürük ve nefes darlığı şikâyetleri artmış. Takip edildiği birimde KOAH tanısı konularak tedavi başlanmış. Bu merkezde belli aralıklarla BT kontrolü yapılıyormuş. Hastanın son çekilen bilgisayarlı toraks tomografisinde; sol ana bronştan başlayıp segment bronşuna kadar devam eden duvar kalınlaşması gözlenmesi üzerine PET istenmiş. PET incelemesindeki bulgular inflamatuar bir patoloji ile uyumlu olarak raporlanmış

Hasta kliniğimize öksürük ve nefes darlığı şikayetlerinin artması ve yapılan tetkik sonuçları ile başvurmuş. Hastanın özgeçmişinde 30 yıldır Romatoid Artrit, 20 yıldır Ülseratif kolit, 2 yıldır KOAH sebebiyle takip ve tedavi görüyormuş.

Hastanın solunum sistemi muayenesinde dinlemekle her iki hemitoraksta yaygın raller duyuldu. Tam kan sayımında eritrosit 4.85 x103 /µl, hemoglobin 9.7 g/dl, hematokrit 31.9 x103 /µl, lökosit 12.7 x103 /µl, trombosit 499000 x103 /µl olarak saptandı. Rutin biyokimyasal inceleme ve idrar tetkikinde değerler normal sınırlarda idi. Eritrosit sedimantasyon hızı 46 mm/saat idi.

Diğer laboratuar incelemelerinde; RF:64.6 IU/ml (<20) CRP:86.3 mg/dl (<8) ASO:42.3 IU/ml (<200) CA19.9: 15.1 u/ml, CA15-3: 26.4 u/ml, CA 125: 52.9 u/ml, AFP: 2.9 ng/ml saptandı.

Solunum Fonksiyon testinde; VC: %71.1, FVC: %77.8, FEV1: %76.0, FEV1/FVC: 100.0 olarak bulundu.

PA Akciğer grafisinde; sol hilus dolgun, sol alt zonda heterojen gölgelenme izlenmekte idi.

Toraks BT’de: Sol ana bronş proksimalinden başlayarak segmenter bronşlar boyunca devamlılık gösteren, lümende belirgin daralmaya ve sol akciğerde volüm kaybına neden olan duvar kalınlaşması izlenmekta idi. Sol akciğer alt lob apikal segmentte tree in bud görünümü izlenmekte idi. Alt lob bazal segmentte yer yer süpürasyon gösteren peribronşial kalınlaşmaların eşlik ettiği tübüler bronşiektazik değişiklikler izlenmekte idi.

Hastanın bronkoskopik incelemesinde, ana karina hareketliliği kısıtlanmış ve sola deviye olarak izlendi. Trakea distalinde ana karinadan 1 cm yukarıda sol duvarında papiller lezyonlar izlendi. Sol ana bronş da mukozadan kabarık lezyonlar ile tama yakın tıkalı olduğu görüldü (Resim 1,2,3,4). Sol ana bronş distali darlık sebebiyle izlemedi. Sağ ana bronş tüm lob ve segmentler normal olarak değerlendirildi. Lezyondan biyopsi alındı.

Alınan biyopsi sonucu: “Yüzey epitelinde matür squamoz metaplazi ile subepitelyal alanlarda yaygın şekilde PMNL lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin mikst hücre infiltrasyonu, kapiller vasküler proliferasyon ve ödem ile karakterize aktif kronik inflamatuar proçes izlenmektedir” olarak raporlandı.

Hastanın RA tedavisi, Romatoloji kliniği ile görüşülerek düzenlendi. Hastanın tedavi sonrası kontrol bronkoskopilerinde lezyonlarda gerileme saptanmıştır.

Resim 1

Resim 2

Resim 3

Resim 4

TARTIŞMA

RA’in kadınlarda daha sık görüldüğü ancak akciğer tutulumunun erkeklerde daha sık olduğu bilinmektedir. RA’de akciğer tutulumunun gelişmekte olan ülkelerde daha hafif seyrettiği bildirilmektedir(5). Genel olarak da RA’li hastalarda bronşiektazi insidansı yıllar içinde artar(6).Bizim olgumuzda da yaklaşık 19 yıldır bronşiaktazi sebebiyle takip ve tedavi ediliyordu.

Takip amaçlı çekilen Toraks BT de bronş duvar kalınlaşması tespit edilmesi üzerine hastada öncelikle malignite düşünülmüş, endobronşial tutulum sık görülmediğinden inflamatuvar proçes ikinci planda düşünüldü. PET/CT çekildiğinde inflamatuvar değişiklik düşündüren bulgulara rastlanmıştır. Bunun üzerine yapılan bronkoskopide PET/CT’deki inflamatuvar bölgeya uyan yerde görülen mukozadan kabarık lezyon görülmesi üzerine alınan endobronşial mukoza örneğinde yüzey epitelinde matür squamoz metaplazi ile subepitelyal alanlarda yaygın şekilde PMNL lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin mikst hücre infiltrasyonu, kapiller vasküler proliferasyon ve ödem ile karakterize aktif kronik inflamatuar proçes izlenmiştir.

Romatoid artrit’te akciğerde görülen patolojilerden yanlızca romatoid nodüllerbu hastalık için spesifiktir. Nodüllerin yerleşimi ise, subplevral veya interlobüler septa ile bağlantılıdır.Ancak bizim olgumuzda nodül yerleşim olarak endobronşial idi. Daha öncesinden bilinen RA hastalığı olan hastanın endobronşial nodulünün RA’in komplikasyonu olduğuna karar verildi. Araştırdığımızda 1982 ‘de TS Johnson ve arkadaşları tarafından bronkojenik karsinoma görünümü veren santral yerleşimli endobronşial nodulü olan bir olgu bildirilmiştir(7).

Olgumuzda tedavi sonrası lezyonlarda gerileme saptanması tanınımızı desteklediğini düşünüyoruz.

KAYNAKLAR

1.Anaya JM,Diethelm L, Ortiz LA, Gutierrez M, Citera G, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1995;24(4):242-54

2.Kelly CA.Rheumatoid arthritis:classicals lung disease. Bailliere’s Clin Rheum 1993;7:1-16.

3.Carrotti M, Salaffi F, Manganelli P, et al. The subclinical involvement of the lung in rheumatoid arthritis: evaluation by high resolution computed tomograohy.Rheumatism 2001;53(4):280-288

4.Eraut D, Evans J, Caplin M. Pulmonary necrobiotic nodules without rheumatoid arthritis. Br J Dis Chest 1978;72:301-06

5.İmeryüz N Yazıcı H, Kocak H, et al. Pericardial and pulmonary involvement in rheumatoid arthritis in Turkey. Clin Rheumatol.1994 Jun;13(2):239-43.

6.Hassan WV, Keaney NP, Holland CD, et al:High resolution computed tomography of the lung in life long nonsmoking patients with rheumatoid arthritis Ann Rheum Disease 1995;54:308-310

7.T S Johnson, PWhite, S T Weiss, JW Weiss and S E Weinberger Chest Endobronchial necrobiotic nodule antedating rheumatoid arthritis 1982;82;199-200