GİRİŞ-AMAÇ

Tüberküloz, dünyada tek bir enfeksiyöz ajana bağlı en sık görülen ölüm nedenidir. Bu nedenle tüberkülozun takip ve tedavi kararında hastalığın aktivitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Adenozin deaminaz (ADA) pürin katabolizmasında rol alan bir enzimdir ve iki izozimi bulunur. ADA aktivitesinin en yüksek lenfosit ve monositlerde bulunduğu ve inflamasyonun nonspesifik markeri olduğu ileri sürülmektedir. ADA’nın lenfosit proliferasyonu ve farklılaşmasında rol aldığı, T lenfositlerde B lenfositlere göre daha fazla bulunduğu ve T hücre farklılaşması sırasında arttığı bildirilmektedir. Serum ADA aktivitesinin pulmoner tüberküloz, sarkoidoz, pnömoni gibi çok sayıda hastalıkta arttığı gösterilmiştir, bununla birlikte tedavi altında ADA aktivitesindeki değişiklikler ve tedavinin etkinliğinin izlenmesinde ADA’nın rolü hakkında sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.

Neopterin, aktive T hücrelerinden salınan interferon-gama ile stimülasyona yanıt olarak makrofajlar tarafından üretilen ve serbestleşen bir guanozin trifosfat metabolitidir. Neopterin düzeylerindeki değişiklikler hücresel immunitenin aktivasyonunu gösterir. Makrofaj aktivitesinin stimüle edildiği AIDS, tüberküloz, çeşitli malignansi ve infeksiyon gibi hastalıklarda serum neopterin düzeylerinin yüksek olduğu bulunmuştur. Serum neopterin düzeylerinin, hastalık aktivitesinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlı immunolojik bir marker olarak kullanılabileceği ileri sürülmektedir.

Bu çalışmada pulmoner tüberküloz ve toplum kökenli pnömoninin tanısında ve tedavinin etkinliğinin izlenmesinde ADA ve neopterin’in rolünü araştırmak amacı ile serum ADA aktiviteleri ve neopterin düzeyleri ölçüldü.

YÖNTEM-GEREÇLER

17 pulmoner tüberkülozlu ve 24 toplum kökenli pnömonili hasta grupları ile hasta gruplarına yaş ve cinsiyet bakımından eşleştirilmiş 20 sağlıklı kişiden oluşan kontrol grubu çalışma kapsamına alındı. Pulmoner tüberküloz tanısı, balgamda kültür yöntemiyle Mikobakterium tüberkülozis üretilmesiyle, pnömonili hastaların tanısı ise pnömoni ile uyumlu semptomları, fizik muayene bulguları olup akciğer grafilerinde yeni oluşmuş infiltratif görünümün varlığı ile konuldu. Tüberkülozlu hasta grubuna daha önce antitüberküloz tedavi kullanan hastalar, akciğer dışı organ tutulumu olanlar, eşlik eden malignite, otoimmün hastalık veya infeksiyonu olanlar dahil edilmedi. Pnömonili hasta grubunda inflamasyon markerlerinin sonuçlarını değiştirebilen ve akciğer radyogramında pnömoni ile karışabilen, miyokard infarktüsü, pulmoner infarkt, bronşektazi, akciğer ödemi, romatizmal hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, kronik karaciğer hastalığı veya eş zamanlı başka bir infeksiyonu olanlar, klinik ve radyolojik olarak atipik pnömoni olduğu düşünülenler ve son 48 saat içinde antibiyotik kullananlar çalışmaya alınmadı.

Örnek Toplanması ve biyokimyasal parametrelerin tayini

Tüberkülozlu hasta grubunda tedavi öncesi ve iki ay süreli tedavi (izoniazid, rifampisin, ethambutol ve pirazinamid) sonrasında, pnömonili hasta grubunda ise tedavi öncesi ve 15 gün süreli tedavi (ampisilin- sülbaktam) sonrasında ve sağlıklı bireylerin oluşturduğu kontrol grubundan 12-14 saatlik açlık sonrası sabah saat 8-10 arası kan örnekleri alındı. Kanlar santrifüj (3500 rpm, 10 dak.) edilerek elde edilen serum örnekleri ADA aktivitesi ve neopterin konsantrasyonlarının analizi için çalışma gününe kadar -80 0Cde muhafaza edildi. Hasta ve kontrol gruplarında tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), ve diğer rutin biokimya incelemeleri aynı gün içinde yapıldı. Serum CRP düzeyleri, turbidimetrik yöntem kullanılarak ölçüldü. Serum ADA aktivitesi kolorimetrik metod ile kit (Diazyme General Atomics,CA) kullanılarak tayin edildi. Serum neopterin konsantrasyonu ELISA metoduyla (IBL Immuno-Biological- Laboratories, Hamburg) ölçüldü.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi SPSS 11 programı kullanılarak yapıldı. Tüm gruplarda incelenen parametrelere ait değerler ortalama ± standart sapma (ort ± SD) olarak verildi. Kontrol ve hasta grupları arasındaki karşılaştırmalarda Student’s t-testi kullanıldı. Tedavi öncesi ve sonrası parametrelerin karşılaştırılması Wilcoxon testi ve t-testi ile yapıldı.. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Kontrol, tüberküloz ve toplum kökenli pnömonili hasta gruplarındaki laboratuvar değerleri Tablo 1,2 ve 3'de gösterilmiştir.

TARTIŞMA

ADA aktivitesinin tüberkülozlu hastaların plevral sıvılarında, beyin omurilik sıvısında, plazma ve serumunda arttığı gösterilmiştir. Çalışmamızda tüberkülozlu hastalarda serum ADA aktivitesinin, pnömonili hasta ve kontrollere göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu. Pnömonili hasta ve kontrol grupları arasında ise anlamlı bir fark saptanmadı. Bulgularımız, serum ADA'nın tüberkülozda immün stimülasyonun selektif bir markeri olduğunu göstermekte, fakat pnömoni için aynı şeyin söylenemeyeceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte pnömoni hastalarında ADA aktivitesinin arttığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.

Çalışmamızda tüberkülozlu hastalarda ADA aktivitesinin, tedaviden sonra anlamlı derecede azaldığı bulundu. Bununla birlikte tedavi öncesi pnömonili hastalarda kontrollere göre ADA aktiviteleri bakımından anlamlı bir fark bulunmaması yanısıra tedavi sonrasında da enzim aktivitelerinin değişmediği saptandı. Collazos ve arkadaşları tüberküloz hastalarında serum ADA aktivitesinin tedaviye yanıtı değerlendirmede yardımcı olabileceğini bildirmişlerdir. Serum ADA aktivitesi ölçümü, uygulanması kolay, maliyeti düşük, ayırıcı tanıdaki katkısının yanı sıra tüberkülozdan şüphe duyulan hastalarda tanıyı destekleme ve tedaviye yanıtı değerlendirme yönünden değer taşımaktadır.

Neopterin hücresel immünitenin aktivasyonunu gösteren önemli bir parametredir. Pnömonili hastalarda serum neopterin düzeylerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Mikobakterium tüberkülozis infeksiyonuna vücut sıvılarında neopterin düzeylerindeki artış eşlik eder. Çalışmamızda tüberkülozlu ve pnömonili hasta gruplarının tedavi öncesi serum neopterin düzeylerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunması, bu hastalarda immün sistemin aktive olduğu görüşünü desteklemektedir. Tüberkülozlu ve pnömonili hastaların tedavi sonrasında serum neopterin düzeylerinin anlamlı derecede azaldığı saptandı Hosp ve arkadaşları da tüberkülozlu hastalarda antitüberküloz tedaviden sonra neopterin düzeylerinin düştüğünü bildirmişlerdir. Hastalığın takibi sırasında antitüberküloz tedavinin etkinliğini, neopterin konsantrasyonlarındaki değişikliklerin yansıtabildiği ileri sürülmektedir.

Çalışmamızda tüberkülozlu ve pnömonili hasta gruplarında tedavi öncesi CRP, ESH düzeylerinin yükseldiği, tedavi sonrasında (sırasıyla iki ay ve onbeş gün) anlamlı derecede düştüğü saptandı. Yayma pozitif pulmoner tüberküloz hastaları ile yapılan bir çalışmada, antitüberküloz tedavi başlangıcında ve balgam yayma negatif hale geldiğinde (iki-dokuz hafta) yapılan ölçümler arasında serum ADA düzeyleri bakımından anlamlı bir fark bulunmadığı, fakat ESH ve CRP düzeylerinin anlamlı şekilde azaldığı ileri sürülmüştür. Smith ve arkadaşları pnömonili hastalarda tedaviye yanıtı izlemede basit olarak ateş ve lökositozda düşmenin iyi yanıt olarak kabul edilmesine rağmen, ateş yüksekliği ve lökositozu olmayan bazı hastalarda (yaşlılar, atipik pnömoniler, immunsüpresif olgularda) CRP düzeyinin ilk 24 saatte normale döndüğünü ve bunun da tedaviye yanıtta kullanılabilecek bir parametre olduğunu bildirmişlerdir.

Sonuç olarak, pulmoner tüberküloz hastalarında serum ADA aktivitesi ve neopterin düzeylerinin anlamlı derecede arttığı; kombine tedavinin serum ADA aktivitesini ve neopterin düzeylerini azalttığı saptandı. Bu sonuçlar, tüberküloza immun yanıtın ve ilaç tedavisinin izlenmesinde serum ADA aktiviteleri ve neopterin düzeylerinin ölçümünün yararlı olduğunu; Pnömonili hastalarda ise tedaviye yanıtı değerlendirmede neopterin’in güvenilir bir immünolojik marker olarak kullanılabileceğini göstermektedir.

KAYNAKLAR

1. Turgut T, Akbulut H, Deveci F, Kacar C, Muz MH. Serum interleukin-2 and neopterin levels as useful markers for treatment of active pulmonary tuberculosis. Tohoku J Exp Med. 2006;209:321-8.

2. Okutan O, Kartaloglu Z, Kunter E, Apaydin M, Ilvan A. Relation of serum adenosine deaminase (ADA) levels with sputum smear conversion in patients with pulmonary tuberculosis. Ann Saudi Med. 2006;26:406-7.

3. Fernández Alvarez R, Molinos Martín L, Gullón Blanco JA, Rubinos Cuadrado G, Jiménez A, Martínez González-Río J. Community-acquired pneumonia: serum adenosine-deaminase activity in the aetiological diagnosis. Med Clin (Barc). 2002;119:481-4.

4. Bühling F, Thölert G, Kaiser D, Hoffmann B, et al. Increased release of transforming growth factor (TGF)-β1, TGF-β2 and chemoatractant mediators in pneumonia. Journal of interferon cytokine research 1999; 19: 271–278.

5. Collazos J, Espana P, Mayo J, Martinez E, Izquierdo F. Sequential Evaluation of Serum Adenosine Deaminase in Patients Treated for Tuberculosis. Chest, 1998;114: 432-435.

6. Hosp M, Elliott MA, Raynes JG, et al. Neopterin, β2-microglobulin, and acute phase proteins in HIV-1-seropositive and seronegative Zambian patients with tuberculosis. Lung 1997; 175: 265-75.

7. Smith RP, Lipworth BJ. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia. Chest. 1995;107:1028-31.

8. Molinos L, Fernandez R, Dominguez MJ, Riesgo C, Escudero C, Martinez J. Adenosine deaminase activity in the aetiological diagnosis of community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis. 1997;29:287-90.

9. Ozdemir D, Cesur S, Annakkaya AN, Tarhan G, Hoca NT, Sencan I, Aslan T, Ceyhan I, Balbay O, Guclu E. Serum neopterin concentrations in healthy healthcare workers compared with healthy controls and patients with pulmonary tuberculosis. Med Sci Monit. 2006;12:CR521-524.

10. Ishii S, Nagasawa H, Tai H, Noda Y, Akiyama K, Takeda H, Okajima N, Okano H. Relationship between the activity of serum adenosine deaminase including its isozymes and lymphocyte subpopulation in patients with pulmonary tuberculosis. Kekkaku. 1997;72:153-9.

11. Carstens J, Andersen PL. Changes in serum neopterin and serum beta 2-microglobulin in subjects with lung infections. Eur Respir J. 1994;7:1233-8.