[EP-279]

EPOSTER OTURUMU-20 | Tarih ve Saat: 22.10.2010, 17:00 - 18:00 | Salon: EPOSTER SALONU

Asitsiz Karaciğer Sirozlu Hastada Hepatik Hidrotoraks

Feride Sapmaz1, Hüseyin Lakadamyalı2, Aşkın Erdoğan3, Yavuz Uluca4, Cevahir Haberal1
1Başkent Üniversite Hastanesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi ABD, Alanya
2Başkent Üniversite Hastanesi Göğüs Hastalıkları ABD, Alanya
3Başkent Üniversite Hastanesi Gastroenteroloji ABD, Alanya
4Başkent Üniversite Hastanesi KardiyolojiABD, Alanya

Hepatik hidrotoraks akciğer veya kalp hastalığı bulunmaksızın karaciğer sirozu olan bir hastada plevral boşlukta en az 500 ml sıvı toplanması olarak tanımlanmaktadır. Portal hipertansiyonun sık görülmeyen bir komplikasyonu olan hepatik hidrotoraks, olguların % 5-12’sinde ortaya çıkmaktadır. Hepatik hidrotoraks genellikle asitli olgularda karşımıza çıkar. Nadiren asit olmadan hepatik hidrotoraks geliştiğini bildiren çalışmalar da vardır. Bu bildiride asitsiz karaciğer sirozlu olguda nadir gelişen hepatik hidrotoraks olgusunu sunmak istedik. OLGU: Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran 48 yaşında bayan hastanın öksürük, ateş, balgam ve çarpıntı şikayetleri yoktu. Öz geçmişinde: Diabetes Mellitus nedeni ile 12 yıl oral antidiyabetik kullanmış ve 5 yıldır da insülin kullandığı öğrenildi. Multinodüler guatr nedeni ile 10 yıl önce opere olmuş. Ancak herhangi bir ilaç kullanmamış. 2,5 yıl önce karaciğer sirozu tanısı almış ve bu nedenle diüretik kullanıyormuş ( furosemid 40 mg tablet 1x1). Bir yıl önce yapılan koroner anjiografisi normal sınırlarda saptanmış. Fizik muayenesinde; takipneik görünümde idi. Sağ hemitoraksta solunum sesleri azalmıştı. Posteroanterior akciğer grafisinde (Resim 1) ve bilgisayarlı toraks tomografisinde (resim 2) sağ hemitoraksta plevral effüzyon varlığı saptandı. Tüm abdomen ultrasonografisinde batında asit yoktu. Kronik karaciğer hastalığı ile uyumlu bulgular mevcuttu. Transtorasik ekokardiyografisinde EF % 60 idi. Plevral effüzyonu açıklayacak kardiyolojik patoloji saptanmadı. Rutin laboratuvar testlerinden hemoglobin 9,19 gr/dl, beyaz küre 6,74 K/mm3, albumin 3,5 gr/dL, LDH 218 IU/L idi. Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri, tiroid stümülan hormon düzeyi normal sınırlardaydı. Plevral mayide albumin: 2.1gr/dl, LDH 170 IU/L idi. Plevral mayi sitolojisinde ve tam idrar tetkikinde özellik yoktu. Plevral mayi kültürü ve idrar kültüründe üreme olmadı. Plevral sıvıyı açıklayacak kardiyak ve pulmoner ndedenler tespit edilemeyen olgu hepatik hidrotoraks olarak düşünüldü. Plevral mainin özelliği light kriterlerine (0.6) göre eksuda idi. Fakat uzun süreli diüretik kullanımından dolayı yanlış eksuda sonuç verdiği düşünülerek serum-plevra mayi albumin gradiyentine (1.4) bakıldı. Transüda ile uyumlu olarak değerlendirildi. Pleurocan takılarak sıvı boşaltıldı. Rifosin ile plöredez sağlanarak pleurocan’i sonlandırıldı. SONUÇ: Sonuç olarak diüretik kullanan karaciğer sirozlu hastalardaki plevral effüzyon kardiyak ve pulmoner nedenlere bağlanmadığı zaman plevral serum-plevral mayi albumin gradiyentini kullanmanın daha doğru olacağını ve böylece hastayı daha ileri invazif işlemlerden koruyacağını düşünmekteyiz. Ayrıca karaciğer sirozlu olgularda nadiren ascit yokluğunda plevral effüzyon gelişebileceği akla gelmelidir.

GİRİŞ-AMAÇ

Hepatik hidrotoraks akciğer veya kalp hastalığı bulunmaksızın karaciğer sirozu olan bir hastada plevral boşlukta en az 500 ml sıvı toplanması olarak tanımlanmaktadır. Portal hipertansiyonun sık görülmeyen bir komplikasyonu olan hepatik hidrotoraks, olguların % 5-12’sinde ortaya çıkmaktadır. Hepatik hidrotoraks genellikle asitli olgularda karşımıza çıkar. Fakat asit olmadan hepatik hidrotoraks geliştiğini bildiren çalışmalar da vardır. Biz burada asitsiz karaciğer sirozlu hastada hepatik hidrotoraks gelişmiş olguyu sunmak istedik


OLGU

Nefes darlığı şikayeti ile acil departmana başvuran 48 yaşında bayan hastanın öksürük, ateş, balgam, çarpıntı şikayetleri yoktu. Öz geçmişinde: Diyabetes mellitus nedeni ile 12 yıl oral antidiyabetik kullanmış ve 5 yıldır da insülin kullanıyormuş. Multinodüler guatr nedeni ile 10 yıl önce opere olmuştu. Fakat bu nedenle herhangi bir ilaç kullanmamış. 2,5 yıl önce karaciğer sirozu tanısı almış ve bu nedenle diüretik kullanıyormuş ( furosemid 1x 40 mg tablet). 1 yıl öce yapılan koroner anjiografisi normaldi. Fizik muayenesinde; takipneik görünümde idi. Sağ hemitoraksta solunum sesleri azalmıştı. Posteroanterior akciğer grafisinde (Resim 1) ve bilgisayarlı toraks tomografisinde (resim 2) sağda plevral effüzyonu görüldü. Tüm abdomen ultrasonografisinde batında asit yoktu. Kronik karaciğer hastalığı ile uyumlu bulgular mevcuttu. Transtorasik ekokardiyografisinde Ekosun da EF % 60 idi. Plevral effüzyonu açıklayacak kardiyolojik patoloji saptanmadı.



Resim 1

Olgunun Posteroanterior Akciğer Grafisi


Resim2

Olgunun Bilgisayarlı Toraks Tomografisi


TARTIŞMA

Karaciğer sirozlu hastalarda asit olmadan plevral effüzyon gelişmesi sık karşılaşmadığımız bir tablodur.Hepatik hidrotoraksın oluş mekanizmaları arasında hipoalbüminemi sonucu azalmış kolloid osmotik basınç,vena azygosun hipertansiyonu nedeni ile plazma sıvısının plevral boşluğa sızması, torasik duktusdan lenfatik akım ile sıvı sızması, abdominal kavitedeki transdiyafragmatik lenfatikler aracılığı ile plevral boşluğa sıvı geçişi, peritoneal sıvının diyafragmadaki dekten diret geçişi şeklinde varsayımlar öne sürülmüştür (1).

Diüretik kullanan plevral effüzyonlu ve asitli hastalarda sıvıdaki protein içeriğinin yükselmesine bağlı olarak yanlış exuda sonuçlarının ortaya çıkması üzerine serum- plevral mai gradyentinin kullanımı gündeme gelmiş ve bu hastalardaki serum ve plevral mai ve / veya asitsıvısı arasındaki albumin düzeyindeki farkın exuda transuda ayırımında light kriterlerine göre üstün olduğu gösterilmiştir(2,3). Bizim olgumuzda da light kriterlerine göre baktığımızda eksuda olmakla birlikte uzun süreli diüretik kullanımı nedeni ile serum albümin-plevral sıvı gradienti kullanılarak mainin transuda vasfında olduğu görülmüştür.

Torasentez hepatik hidrotorakslı olgularda pulmoner semptomların düzeltilmesi için ilk tercih edilecek yöntem olarak tanımlanmakla birlikte(4) torasentez sırasında sıvı azaldığı zaman pnömotoraks riski artmakta ve ardışık torasentezlerde ampiyeme davetiye çıkarttığını düşünmekteyiz Biz bu nedenle plöracan takılarak plöredez yapılmasının asitsiz karaciğer sirozlu hastalarda daha doğru olacağını düşünmekteyiz.


KAYNAKLAR

1.Laziris KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS. Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, And Management. Am J Med. 1999;107(3):262-7.

2.Strauss RM, Boyer TD. Hepatic Hydrothorax. Semin Liver Dis. 1997;17(3):227-32.

3.Kınasewitz GT. Transudative Effusions. Eur respir J. 1997;10(3):714-18.

4.Alberts WM, Salem AJ, Solomon DA, Boyce G. Hepatic Hydrothorax Cause And Management. Arch İnter Med. 1991;151(12):2283-8