GİRİŞ-AMAÇ

Metformin, biguanidler grubunda yer alıp özellikle Tip 2 diyabetus mellitus (DM) hastalarında sıkça kullanılan güvenilir bir oral antidiyabetik ilaçtır. Bu ajanlar selüler insülin sensitivitesini arttırarak etkilerini gösterirler. Etkilerini hipoglisemi yolundan ziyade antihiperglisemik etki ile gösterdiklerinden, çok yüksek miktarlardaki dozlarda dahi hipoglisemiye neden olmazlar.

Metformin ilişkili laktik asidoza bağlı mortalite oranının %50’nin üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda, laktat düzeyinin ve serum metformin düzeyinin prognostik değerinin olmadığı belirtilmiştir.

OLGU

55 yaşında erkek hasta üç yıldır Tip 2 DM nedeniyle oral antidiyabetik kullanmakta, intihar amacıyla 50-60 adet metformin HCL 500 mg içmiş. Hasta yoğun bakım ünitemize alındığında genel durum orta, bilinç açık, oryante ve koopereydi.

BULGULAR

Yapılan tetkiklerde pH: 7,29, PaO2: 44.9 mmHg, PaCO2: 39 mmHg, HCO3: 18 mmol/l, anyon gap:20, laktat: 23.4 mg/dl, kan şekeri: 351 mg/dl, üre: 23 mg/dl, kreatin: 1.8, ALT: 52 U/l, AST: 39 U/l, LDH: 411 U/l, Na: 139 mmol/l, K: 6.9 mmol/l, Cl: 101 mmol/l olarak saptandı. Tam kan sayımı normal sınırlarda bulundu. İdrar çıkışı olmayan ve tansiyon arteriyel (TA) 80/40 mmHg olarak saptanan hastanın hipotermisi mevcuttu. Hastada ön planda metformine bağlı laktik asidoz düşünüldü ve parenteral 5 ampul NaHCO3 puşe yapıldı, 10 ampul NaHCO3 infüzyonla verilmeye başlandı. TA düşüklüğü nedeniyle tedaviye saatte 1000 cc isotonik sodyum klorür eklendi.

Sıvı tedavisine rağmen TAʼi yükselmeyen hastanın tedavisine 10 mg/kg/dk dopamin infüzyonu eklendi ve TA değerine göre kademeli olarak dopamin dozu arttırıldı. Yapılan NaHCO3 tedavisine rağmen laktik asidozu artan hastanın taşipne ve dispnesinin gelişmesi, desatürasyonunun olması üzerine entübe edildi ve mekanik ventilatöre (MV) bağlandı. Hastanın entübe edildikten sonra alınan arter kan gazında pH: 7.0, laktat 81 mg/dl olması üzerine hemofiltrasyon tedavisine başlanmasına karar verildi. Yapılan sıvı ve dopamin tedavisine rağmen TAʼi düşük seyreden hastada hemofiltrasyona başlanamadı ve mevcut tedaviye devam edildi. Kontrol arter kan gazında laktik asidozu derinleşen (Tablo 1) hasta ani gelişen kardiyak arrest sonrası ex oldu.

TARTIŞMA

Metforminin yüksek doz alımı ile ilişkili vaka sunumları oldukça azdır ve genelde fatal sonuçlanmıştır. Metformine bağlı laktik asidozun mekanizması tam anlamıyla anlaşılamamıştır. Ancak piruvat karboksilazı suprese ederek laktat metabolizmasını azalttığı ve karaciğerde pH’ı azaltma yolları ile laktat üretimini arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca glukoz kullanımını azaltır ve hepatositten laktik asit salınımını arttırır.

Metforminin yüksek dozda alınması derin laktik asidoz yolu ile ölümcül komplikasyonlara neden olur.

Metformine bağlı laktik asidozun tedavisinde kullanılan etkili bir antidot yoktur. Ancak bu amaçla sıklıkla uygulanan yöntemler parenteral NaHCO3, HCO3’lı devamlı venovenöz hemodiafiltrasyon (CVVHF) veya hemodiyalizdir.

Yüksek volümlü CVVHF veya hemodiyaliz laktik asidozu tedavi eder ve dolaşımda bulunan metformini uzaklaştırarak ileri düzeyde laktik asidoz oluşumunu azaltır. Hasta hemodiyalizi tolere edemeyecek düzeyde hemodinamik açıdan unstabil olabilir. Bu durumda hemofiltrasyon daha iyi bir seçenek olarak görülmektedir

SONUÇLAR

Laktik asidoz, metformin zehirlenmesinin tanımlanmış ölümcül bir komplikasyonudur. Tedavinin temelleri erken tanı, laktik asidozun düzeltilmesi, kardiyovasküler sistem desteği ve vücut ısısının normolizasyonudur. En önemli ve etkin tedavi CVVHF uygulamasıdır. Biz olgumuzda metformin zehirlenmesinde çok hızla laktik asidoz tablasu, destek tedavisine rağmen hemofiltrasyon uygulanamayacak kadar düşük hipotansiyon ve kardiayak arrest gelişebileceğine dikkat çekmek istedik.

KAYNAKLAR

KAYNAKLAR

1. J Soderstrom, L Murray, F F S Daly, M Little. Toxicology case of the month: oral hypoglycaemic overdose. Emerg Med J 2006;23:565–67.

2. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet

1998;352:854–65.

3. Akçasu A, Banoğlu N, Berkarda Ş, Doğan N, Eroğlu L, Göçer F, et al. Glisemi Modifikatörleri. Dökmeci İ (Ed), Farmakoloji ilaç uygulamalarında temel kavramlar. 1. İstanbul: Nobel tıp kitabevleri;1992.543-53.

4. Stang MR, Wysowski DK, Butler-Jones D. Incidence of lactic acidosis in metformin users. Diabetes Care 1999;22:925–27.

5. Lalau JD, Race JM. Lactic acidosis in metformin treated patients. Prognostic

value of arterial lactate levels and plasma metformin concentration. Drug Saf

1999;20:377–84.

6. Mallick S. Metformin induced acute pancreatitis precipitated by renal failure. Postgrad Med J. 2004 Apr;80(942):239-40.

7. Lalau JD, Race JM. Lactic acidosis in metformin-treated patients. Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentrations. Drug Saf 1999;20:377–84.

8. Panzer U, Kluge S, Kreymann G, Wolf G. Combination of intermittent haemodialysis and high-volume continuous haemofiltration for the treatment of severe metformin-induced lactic

acidosis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2157–8.