20 Mart 2020
COVİD-19 SOLUNUM YETMEZLİĞİ YÖNETİMİ
COVİD-19 SOLUNUM YETMEZLİĞİ YÖNETİMİ
- SpO2 ≤ %90 olan hastalara oksijen destek tedavi başlanmalı ve arter kan gazı ile ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.
- Nazal kanül veya basit maske ile oksijen destek tedavi başlanmalıdır.
- Nazal kanül > 6 L/dak çıkılırsa, geri solumasız rezervuarlı maskeye geçilerek entübasyon planı yapılmalıdır.
- Bu oksijen destek sistemleri kullanılırken hastaya mutlaka tıbbi maske taktırılmalıdır.
- Oksijenizasyonda minimal SpO2 % 88-92 hedeflenmelidir.
- Oksimask, HFNO ve NIMV gibi yüksek akımlı sistemler kullanılmamalıdır.
- Açık havayolu aspirasyonlarından kaçınılmalıdır.
ARDS olmayan hastalarda invaziv mekanik ventilasyon yönetimi
- Hastaya etkili sedoanaljezi başlanmalıdır.
- Hastanın ideal kilosuna göre tidal volüm 6-8 ml/kg olarak ayarlanmalıdır. Pplato, driving basınçlar ve akciğer kompliyansı yakın takip edilmelidir.
- Minumum solunum sayısı ayarlanmalıdır. İlk ayarlama için spontan solunumda solunum sayısının 4 altı tercih edilebilir.
- İnspiryum zamanı > 1 sn olacak şekilde hastaya spesifik ayarlama yapılmalıdır. İnspiryum/ekspiryum 1/2 olarak başlanabilir.
- PEEP ayarı 3-5 cmH2O olmalıdır.
- FiO2 önce %100 verilmeli, sonra hastanın SpO2 yaklaşık % 90 olacak şekilde hızla azaltılmalıdır.
- FiO2 ≥ %60 olduğunda oksijen toksitite riski olduğundan, ARDS yönetim stratejilerine geçilmelidir.
ARDS olmayan hastalarda invaziv mekanik ventilasyon yönetimi
- Hastanın ideal kilosuna göre tidal volüm 4-6 ml/kg olarak ayarlanmalıdır. Pplato, driving basınçlar ve akciğer kompliyansı yakın takip edilmelidir.
- Pplato > 30 cm H2O ve P driving > 15 cm H2O ise tidal volüm 4 ml/kg (ideal kilo) inilir.
- Pplato > 30 cm H2O ve P driving > 15 cm H2O, ancak pH <7.20 ise tidal volüm 7-8 ml/kg çıkılır.
- Permisif hiperkapniye izin verilir. Hızla PaCO2 yükseltilmemeli ve PaCO2 seviyeleri <10 mm Hg/saatte olacak şekilde yükseltilmeli. PaCO2 > 80 mm Hg'yi geçerse, yükseliş daha da yavaş olmalı. Üst limitle ilgili öneri yok, pH >7.20 olacak şekilde permisif hiperkapniye izin verilmelidir.
- Minumum solunum sayısı ayarlanmalıdır. İlk ayarlama için spontan solunumda solunum sayısının 4 altı tercih edilebilir.
- İnspiryum zamanı > 1.5 sn olacak şekilde hastaya spesifik ayarlanmalıdır. Hastanın oksijenizasyonuna göre inspiryum/ ekspiryum oranı 1:1 ve 2:1 yapılabilir.
- FiO2 önce %100 verilmeli, sonra hastanın SpO2 yaklaşık % 90 olacak şekilde hızla azaltılmalıdır.
- FiO2 ≥ %60 olduğunda oksijen toksitite riski olduğundan ARDS yönetim stratejilerine geçilmelidir.
- PEEP 8 -10-12-14 olarak kademeli artırılırken 20 dakikada bir arter kan gazı alınır ve PaO2’nin 60 mmHg olduğu en düşük PEEP değeri tercih edilir.
- Erken ARDS hastalarında P/F < 150 mm Hg ise hastanın spontan solunumlarını baskılayarak, hasta-ventilatör uyumunu artırmak ve oksijenizasyonu düzeltmek için nöromusküler blokaj başlanmalıdır. Sisatraküryum tercih edilmeli ve yükleme dozu 0.1 to 0.2 mg/kg, infüzyon dozu 1-3 mcg/kg/dak olacak şekilde ayarlanmalıdır.
- Oksijenizasyon hala sağlanamıyorsa ilk 36 saat içinde erken dönemde pron pozisyona alınmalıdır. Pron pozisyonda oksijenizasyon sağlandıysa yaklaşık 12 saat devam edilmelidir.
- Oksijenizasyon sağlanamıyorsa ECMO için görüş alınmalıdır.
SERPİL ÖCAL
|
1. Bir (veya daha fazla) kişiyi yatağın her iki yanına (dönüş işlemlerinden sorumlu olacak şekilde) ve bir başkasını yatağın başına yerleştirin (merkezi hatların ve endotrakeal tüpün yerinden çıkmaması veya bükülmemesi için).
|
|
2. FiO 2'yi %100'e artırın ve tidal volüm, dakikalık ventilasyonu ve tepe ve plato hava yolu basınçlarını not edin.
|
|
3. Hastayı, dönerken hangi yanal dekübit pozisyonunun kullanılacağından en uzağa, yatağın kenarına çekin.
|
|
4. Yatağın yan tarafına, hastanın bu lateral dekübit konumunda iken bakacağı yüzeye yeni bir çizim kağıdı yerleştirin. Sayfanın çoğunu asılı bırakın.
|
|
5. Bağımlı kol toraksın altına hafifçe sıkışmış şekilde hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin. Tornalama ilerledikçe bağımsız kol hastanın başının üstünde eğimli bir pozisyonda kaldırılabilir. Alternatif olarak, dönüş bir günlük haddeleme prosedürü kullanarak ilerleyebilir.
|
|
6. EKG uçlarını ve yamalarını çıkarın. Gerekirse hava yolu, ağız ve burun kanallarını emme.
|
|
7. Yüzüstü pozisyona dönmeye devam edin.
|
|
8. Yeni çizim sayfasını kullanarak yatağın ortasına yeniden yerleştirin.
|
|
9. Hasta standart bir hastane yatağındaysa, yüzünü ventilatöre doğru çevirin. Hava yolunun bükülmediğinden ve dönüş işlemi sırasında göç etmediğinden emin olun. Gerekirse hava yolunu eminiz.
|
|
10. Destek yastığının yörüngeler veya gözlerle temasından kaçınarak yüz ve omuzları uygun şekilde destekleyin.
|
|
11. Kolları hastanın rahatı için yerleştirin. Hasta iletişim kuramıyorsa, brakiyal pleksus hasarı ile sonuçlanabilecek herhangi bir kol uzantısından kaçının.
|
|
12. Sağ mainstem entübasyonunu kontrol etmek için göğsü oskülte edin. Gelgit hacmini ve dakikadaki havalandırmayı yeniden değerlendirin.
|
|
13. Tüm boruları ayarlayın ve bağlantıları ve işlevlerini yeniden değerlendirin.
|
|
14. EKG yamasını tekrar takın ve arkaya doğru ilerler.
|
|
15. Hastayı ters Trendelenburg'a yatırın. Hafif, aralıklı yanal yeniden konumlandırma (20 - 30 °) de kullanılmalı, en az iki saatte bir taraf değiştirilmelidir.
|
|
16. Her vardiyada, özellikle ağırlık taşıyan ventral yüzeyleri inceleyerek ayrıntılı bir cilt değerlendirmesi belgelendirin.
|