Pulmonoloji ve Göğüs Cerrahi Gerçekler

                                   

 Ülkemizde, medikal torakoskopi (MT) ve endobronşial ultrasonografi rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) uygulamaları konusunda göğüs hastalıkları uzmanları ve göğüs cerrahi uzmanları arasında halen fikir birliği oluşmamış veya tam netleşmemiş bazı noktalar söz konusudur. Bu konularda Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’deki yaklaşım ve uygulamaları, bu ülkelerin dünyaca tanınmış girişimsel pulmonoloji ve göğüs cerrahi uzmanlarına sorduk. Bu seçkin uzmanlar, girişimsel pulmonoloji alanında Philippe Astoul (Fransa), Praveen Mathur (ABD) ve Atul Mehta (ABD) ve göğüs cerrahisi alanında ise, Sudish Murthy (ABD) ve Kazuhiro Yasufuku (Japonya/Kanada)’dur. Aşağıdaki yanıtlar, bu seçkin isimlerin yanıtlarının bir araya getirilmesiyle oluşturulmuştur. Göğüs cerrahlarının, MT/plöroskopi işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarınca uygulanmasına yaklaşımı nedir? Göğüs cerrahları ve göğüs uzmanları arasında bu konuda herhangi bir çelişki var mı? Avrupa ve ABD’de MT’nin göğüs hastalıkları uzmanlarınca uygulanması konusunda, göğüs cerrahlarından tepki ve karşı koyma geçmişte olmasına rağmen, son 10-15 yıldır yoktur. Aslında, medikal torakoskopi/plöroskopi, göğüs cerrahlarınca cerrahi bir işlem olarak değerlendirilmez çünkü bu işlem selektif bir intubasyon yapılmadan lokal uygulanabilir ve kullanılan aletler aynı değildir (medikal torakoskopi için 7 mm teleskop, cerrahi torakoskopi için 12 mm teleskop). Ayrıca, endikasyonlar da farklıdır: MT’de paryetal plevral hastalıklar, cerrahi torakoskopide ise ağırlıklı olarak pulmoner hastalıklar olmakla birlikte, hem pulmoner hem de plevral hastalıklar. Tek tartışılan konu, rekürren pnömotoraks tedavisinin talk pudrajı ile yapılıp yapılmayacağıdır, tartışma konusu MT değildir. Ancak, bu alanda talkın etkin ve emniyetli olduğu çok merkezli çalışmalarda ortaya konmuştur. Ayrıca, fonksiyonel olarak cerrahi torakoskopiye uygun olmayan birçok olguda MT uygun bir seçenektir. Dahası, MT cerrahi torakoskopiye göre daha maliyet etkin bir yöntemdir. Çünkü MT’de, göğüs tüpü işlem sonrasında ya da ayaktan takipte çıkarılabilir. Dolayısıyla, hastanede yatış süresi kısadır veya hastanede yatış yapılmadan uygulanabilir. MT ve VATS’ın ilişkisini nasıl değerlendiriyorsunuz? Birbirine rakip mi? Tamamlayıcı mı? Aralarında bir dereceye kadar rekabet yaşansa da, MT ve VATS kesinlikle birbirini tamamlayan yöntemlerdir. Aslında tüm girişimsel işlemlerde, girişimsel pulmonologlar ve göğüs cerrahları birlikte çalışmalıdır. Girişimsel pulmonolojide medikal torakoskopiyle tanı konabilecek ya da tedavi edebilecek birçok plevral olgu vardır. Bu sayede, göğüs cerrahisine major olgular için daha fazla cerrahi zamanı açılacaktır. Medikal torakoskopi endikasyonları nelerdir? MT endikasyonları eksudatif plevral effüzyonlar, tekrarlayan plevral effüzyonlarda plöredez (altın standart: talk pudrajı), parapnömonik plevral effüzyon/ampiyem debridmanı ve rekürren pnömotoraks ile sınırlıdır. Entübasyon ve genel anesteziyi tolere edemeyecek birçok hastada, MT plevral problemler için mantıklı bir seçenektir. Tüberküloz ve diğer infeksiyonların ayırıcı tanıda yer aldığı olgularda da VATS’a tercih edilir. Bu sebeple, tüberküloz ve diğer infeksiyon insidansı yüksek olan Türkiye, Orta Doğu ve Güney Doğu Asya ülkelerinde, MT endikasyonu daha fazladır. Medikal torakoskopiyi kimler yapabilme yetkisine sahiptir? MT için gerekli ve yeterli eğitimi almış tüm göğüs hastalıkları uzmanları, hastanelerinde MT için gerekli tüm donanıma sahip iseler, hastane idaresinin vereceği izin ve yetkiyle bu işlemi uygulayabilirler. MT ve VATS için geri ödemede bir fark var mıdır? Avrupa ve ABD’de MT’yi hangi uzman uygularsa uygulasın, geri ödemede fark yoktur ve endoskopik bir işlem olarak ücretlendirilir. Paryetal plevral hastalık için tanısal verimi VATS’a eşit olan MT’de ücretlendirme, VATS’a göre oldukça düşüktür. MT, Avrupa ülkelerinde ve ABD’de yaygın uygulanıyor mu? Fransa, Hollanda, İngiltere, Almanya ve İspanya gibi ülkelerde yerleşmiş bir MT geleneği vardır. Son yıllarda, Kuzey ülkelerinde de MT pratiğinde artış izleniyor çünkü Fransa’da yılda iki kez yapılan ERS torakoskopi kurslarına bu ülkelerden katılım oldukça yüksektir. ABD’de de MT’ye ilgi fazladır ancak uygulanan merkez sayısı ve yapılan MT yoğunluğu, Avrupa’dakilere göre çok daha azdır. İlgili merkezin göğüs cerrahisindeki ileri uzmanlaşmaya bağlı olarak, MT pratiği varlığı ve yoğunluğunda farklılıklar izlenmektedir. Ayrıca, tüberküloz insidansının düşüklüğü de, ABD’de MT yoğunluğunun daha az olmasında etkendir. MT’nin etkinliği ve komplikasyon profili nedir? Endoskopik yani “kör” olmayan bir işlemdir. Bu sebeple, tanısal verimi, %95’ten yüksektir ve emniyetlidir. İnterkostal arterlerden olabilecek kanama kolayca önlenebilir. İlgili literatürde MT ile ilişkili mortalite %0.09’dir. Transbronşial biyopsiye bağlı mortalite, bundan daha yüksektir. Göğüs cerrahlarının EBUS-TBİA uygulaması konusunda ne düşünüyorsunuz? Bu işlem girişimsel pulmonologlar tarafından mı, göğüs cerrahi uzmanlarınca mı yapılmalı? Esasen girişimsel pulmonologlar tarafından uygulanan EBUS-TBİA, ağırlıklı olarak lobektomi, pnömonektomi, akciğer transplantasyonu gibi cerrahi işlemlerle uğraşan göğüs cerrahlarınca da uygulanabilir. Ancak EBUS-TBİA cerrahi bir işlem olmayıp, tanısal ve girişimsel bir işlemdir. Avrupa ve ABD’de yaygın olmasa da, göğüs cerrahlarınca da EBUS-TBİA tanıda ve kanseri evrelemesinde uygulanmaktadır.